金 瑩 綜述，李淑英，冀秋娣 審校

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院代謝病科，天津 300052）

當前，隨著人們生活方式的不斷變化，心腦血管疾病已逐漸成為人類致死和致殘的首要疾病。除了急性心肌梗死及腦卒中等疾病外，下肢動脈疾病已影響著越來越多的人們。下肢動脈疾病患者截肢和死亡的風險增加，生活質量下降。多項指南將包含下肢動脈疾病在內的周圍動脈疾病定義為冠心病的等危癥，血脂異常和血壓控制的治療目標等同于冠心病患者。已有研究表明，識別下肢動脈疾病并給予強化治療能夠顯著改善預后[1]。本文對下肢動脈疾病研究進展做一綜述。

1 下肢動脈疾病的輔助檢查方法

1.1 踝臂指數(shù)（ABI） 測量時，患者采用標準仰臥位靜臥15min以上，測量肱動脈和踝部（脛后動脈或足背動脈）的收縮壓，取每一側脛后動脈或足背動脈收縮壓最高值與肱動脈收縮壓最高值之比即為ABI。正常范圍在1.0～1.3，ABI<0.9為異常。而Resnick等[2]基于大規(guī)模人群的研究指出，ABI<0.9和ABI>1.3在預測心血管死亡率方面有相似的作用，為U型關系。McDermott等[3]進行的3個臨床中心、共760人的大規(guī)模研究指出，ABI數(shù)值與下肢動脈功能的相關性比下肢癥狀與其功能的相關性更強，其特異性和敏感性均大于95%。可識別血管事件的高危人群，并對下肢動脈閉塞的嚴重程度進行分級。ABI測量是識別外周動脈病的有效、無創(chuàng)的手段。

1.2 節(jié)段壓力測定 指在下肢不同水平上放置袖帶測量動脈壓，各所得值和肱動脈壓之比進行比較。與ABI相比，節(jié)段壓力分析能準確判斷患者動脈狹窄的位置。

1.3 雙功超聲 為超聲血管成像系統(tǒng)與超聲多普勒方向性血流儀的有機組合，它的顯示方式為：血管壁成像系統(tǒng)通常用灰階顯示，而血流則用多普勒模擬曲線法或彩色編碼法，它集中了以上各儀器的優(yōu)點，是目前超聲血管診斷儀中較高級的一種。雙功超聲診斷髂動脈到腘動脈狹窄程度在50%以上的敏感性和特異性大約都是90%～95%，如果在第一個狹窄的下游有多處狹窄，檢測下游狹窄的敏感性較低，大約為60%～65%[1]。周英[4]對106例糖尿病患者和100例健康志愿者進行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)100例糖尿病患者下肢動脈有不同程度粥樣硬化改變，其血管內徑較對照組明顯減低；血流量亦較對照組減低。

1.4 計算機斷層掃描血管成像（CTA） 即先向血管中注入對比劑，再進行CT掃描。高躍雪等[5]對310例由其他方法確診的血管病變患者進行了CTA檢查，發(fā)現(xiàn)圖像及解剖結構顯示清晰，病灶顯示準確。CTA檢測閉塞病變準確性很好，敏感性和特異性達到94%～100%。CTA與常規(guī)血管造影相比各有其優(yōu)缺點，但CTA不需要經(jīng)動脈插管，從而也就避免了插管所能造成的血管痙攣、動脈硬化斑塊脫落等情況，更易被無明顯癥狀的患者所接受。CTA和經(jīng)導管血管造影在檢測下肢動脈狹窄時，85%的情況下結果一致，但CTA的樣本間差異較大，檢測狹窄病變的準確性略低。CTA因為掃描厚度的問題會漏掉局限狹窄。CTA的缺點是造影劑對氮質血癥患者有腎毒性，而且還受到X線輻射，盡管其輻射劑量比經(jīng)導管血管造影少[1]。

1.5 核磁共振血管顯像（MRA）是血管成像的MRI技術，一般無需注射對比劑即可使血管顯影，安全無創(chuàng)，但對顯示小血管仍不夠滿意，還不能完全替代血管造影。和雙功超聲類似，四肢MRA可用于診斷外周動脈病變確切的解剖位置和狹窄程度。姜華等[6]對疑有下肢血管病變的50例病人進行了3D DCEMRA和數(shù)字減影血管造影檢查，結果3D DCEMRA診斷狹窄>50%的敏感性和特異性分別為99.5%和99.8%。MRA有其特有的局限性，因為血液湍流形成的影像，MRA會高估狹窄的程度。金屬夾會引起類似血管閉塞的假象[1]。

1.6 血管造影 是診斷下肢動脈疾病的“金標準”。但血管造影具有有創(chuàng)檢查的危險性及造影劑所導致的腎毒性作用，且費用較高，不適用于健康查體及疾病的病情預測。

2 下肢動脈疾病的相關危險因素

2.1 人口學因素

2.1.1 年齡 高齡者患外周動脈疾病（PAD）的可能性更大。郝麗莉等[7]對478例2型糖尿病患者進行了ABI的檢查并對其與大血管并發(fā)癥危險因素之間的相關性進行分析，發(fā)現(xiàn)ABI降低者具有較高的年齡。李志尚等[8]對153例非糖尿病腹膜透析患者測定ABI,并收集相關影響因素的資料,進行Logistic回歸分析后顯示,隨著年齡的增大，ABI有下降趨勢,提示隨著年齡的增加,患PAD的可能性加大。Ramos等[9]對西班牙赫羅納6262名年齡在35～79歲的參與者進行了ABI等的檢查，發(fā)現(xiàn)ABI<0.9的情況在這群人中出現(xiàn)相對頻繁，尤其是大于74歲的人更為常見。

2.1.2 性別 董強等[10]對500例有1個以上心血管病危險因素的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)男性高血壓患者更易發(fā)生ABI減低。

2.1.3 種族 黑人比白人更易患PAD。Holvoet等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在ABI<0.9和冠狀動脈硬化入選的病例研究中，黑人在氧化低密度脂蛋白上有更大的變異。Weatherley等[12]對12186位美國的黑人和白人進行了ABI檢查，發(fā)現(xiàn)美洲黑人的ABI異常與PAD危險因素的相關性比白人更高。

2.2 健康狀況

2.2.1 糖尿病 糖尿病患者中有較高的PAD發(fā)病率。沈琴等[13]對427例糖調節(jié)受損的患者進行隨訪調查，發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中周圍血管疾病（PVD）患病率隨年齡、病程增加而增高。而PAD作為PVD的一類疾病，應注意糖尿病對其的影響。劉曉紅等[14]對57例糖尿病患者和25例健康人進行ABI與外周動脈內中膜厚度測定，發(fā)現(xiàn)隨著糖尿病患者動脈硬化程度加重,外周動脈尤其是肢端存在血液流變學和血液動力學改變，致使ABI降低。

2.2.2 血脂水平 血脂紊亂者也較容易發(fā)病。李志尚等[8]研究發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白（HDL）是PAD的獨立保護性因素，HDL越高，則患PAD的風險越低。

2.2.3 血壓水平 PAD組與非PAD組在收縮壓上差異無統(tǒng)計學意義，但PAD組舒張壓更低、脈壓更大,兩組間差異有統(tǒng)計學意義[8]。

2.2.4 代謝綜合征（MS） MS也是PAD發(fā)病的一個重要危險因素。魏毅東等[15]對2115例代謝綜合征患者收集相關的臨床資料和進行ABI測定，發(fā)現(xiàn)在流行病學調查中PAD發(fā)病率為12%,這遠遠低于MS患者中PAD的發(fā)病率，而女性MS合并PAD患者BUN、UA和Cr水平增高,這提示腎臟功能有所減弱。胡映玉等[16]對320例2型糖尿病患者的臨床資料進行收集并檢測相關生化指標，發(fā)現(xiàn)在影響因素分析中尿酸與PAD呈正相關,提示尿酸水平越高,更易促進大血管病變的發(fā)生發(fā)展。

2.2.5 冠狀動脈性心臟?。–AD） 馬梅等[17]對156例冠心病患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)非嚴重CAD組和嚴重CAD組之間ABI有顯著差異（P<0.01），ABI降低與CAD的嚴重程度顯著相關。孫寧等[18]對61例老年男性CAD患者（30例）和非冠心病患者（31例）作為患者組和對照組，分別測量ABI和其它相關變量進行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生CAD的人群其ABI等變量與非CAD的老年人存在差異并具有統(tǒng)計學意義，且患者組的ABI值較低。

2.2.6 高ABI Allison等[19]研究發(fā)現(xiàn)，高ABI者較正常ABI者罹發(fā)下肢潰瘍風險明顯增加（OR2.67, P<0.005），亦與充血性心衰（OR1.58）、卒中（OR1.66）及腎病(OR1.51)罹發(fā)風險增加有關。王愛紅等[20]對493例2型糖尿病患者的相關資料進行收集，發(fā)現(xiàn)高ABI患者較正常ABI患者有腰圍增加及高CRP等更多的動脈硬化的危險因素。

2.3 生活習慣 Allison等[19]從初級護理場所招募了7155位年齡大于50歲的患者，這些患者在各自的場所進行了標準的ABI檢測，發(fā)現(xiàn)吸煙與ABI的值呈負相關。

下肢動脈疾病與大多數(shù)心血管疾病一樣，有著相同的危險因素。但是，目前仍有許多危險因素還未被證實是否與PAD相關。例如飲食、生活狀態(tài)及心理因素等。男性的PAD患病率高于女性，相關研究表明，雌激素是女性發(fā)生心腦血管疾病的保護性因素，但是，對于女性絕經(jīng)前后的PAD的發(fā)病率是否有變化，還有待進一步的研究。

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