梁正宇，蘇文弟，閆 威，張柏林

（天津市第一醫(yī)院糖尿病科，天津 300232）

張柏林主任是天津市第一醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，對糖尿病腎?。―N）的中醫(yī)藥防治經驗豐富，臨床用藥，衷中而參西，或兩藥成對，或三藥成組，藥隨法出，寓法于方，療效卓著。筆者侍診左右，受益深遠，今將老師常用藥對作一總結，簡述如下。

1 黃芪、仙靈脾

功效：溫腎健脾，固氣密精。常用量：生黃芪15～60 g，仙靈脾10～15 g。糖尿病腎病病勢纏綿，以蛋白尿，水腫為其主要特點。符合中醫(yī)“久病多虛”范疇。張柏林主任指出水為陰邪，得陽始運，氣化能出。蛋白為身之精微，《內經》有云：“陰在內，陽之守也?！本⑼庑巩斬熽枤獠还獭８鶕?jù)腎為主水之臟，蟄守藏精，脾主運化水濕，布散精微的中醫(yī)理論。張柏林主任習用黃芪、仙靈脾配伍以顧護脾腎陽氣。其中黃芪性甘，微溫，歸脾、肺經，功擅補氣健脾，升散清微，為治療氣虛水腫之要藥?，F(xiàn)代藥理證實，黃芪能改善糖脂代謝、促進血清和肝臟蛋白質的更新，降低血小板的黏附力，擴張外周血管，降低血壓，雙相調節(jié)機體的免疫功能，有明顯的利尿及消除實驗性腎炎尿蛋白的作用。仙靈脾《本草正義》謂：“專壯腎陽。”《神農本草經》載其可：“利小便，益氣力?！彼幚硌芯?，仙靈脾可降糖、降壓、降脂，抗血栓形成，增強機體免疫功能，促進造血功能及改善陽虛癥狀。臨床體會其辛甘性溫，辛以散化水濕，甘溫可生少火，卻無升陽動火之虞忌，為溫陽補腎良藥。兩者合用，溫腎陽以行水氣，崇脾氣而固精微，為張柏林主任改善陽氣虧虛癥狀，消除水腫，控制蛋白尿的常用組合。

2 熟地黃、當歸、丹參

功效：益陰養(yǎng)血，祛瘀生新。常用量：熟地黃15～30 g，當歸 10～15 g，丹參 15～30 g。《內經》提出：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！闭f明陰精虧損與消渴的內在聯(lián)系。臨床觀察陰血虧虛亦為貫穿糖尿病腎病始終的重要病機。尤其在合并腎功能不全時，因腎臟產生促紅素減少，而出現(xiàn)貧血及營養(yǎng)狀況不良，患者多表現(xiàn)乏力神疲，爪甲色淡等血虛征象。張柏林主任常以熟地黃、當歸、丹參相伍以調補陰血。其中熟地黃，性甘，味溫，為養(yǎng)血補虛要藥，《藥品化義》述其“滋補真陰，封填骨髓，為圣藥也”；當歸補中有行，《醫(yī)學啟源》載：“氣溫味甘，能和血補血?！庇酗@著促進血紅蛋白和紅細胞生成的藥理效用；《血證論》曰：“瘀血不行，則新血斷無生理?！钡?，苦辛化瘀，《本草便讀》謂：“功同四物，能祛瘀以生新，為調理血分之首藥。”現(xiàn)代研究顯示丹參有保護紅細胞膜，調節(jié)糖脂代謝，改善微循環(huán)，保護缺血性腎損傷等廣泛的藥理作用。三藥同用，甘溫補虛，辛苦行滯，使瘀祛新生，陰充血沛，為改善陰虧血虛癥狀的常用組合。中醫(yī)有云：“有形之血不能自生，生于無形之氣?！迸R床體會益陰養(yǎng)血與補氣溫陽兩法合用，對糾正DN晚期腎性貧血，及延緩腎病變進展有著重要意義。

3 山茱萸、山藥

功效：斂固精微，收澀蛋白。常用量：山茱萸15～30 g；山藥15～30 g。山茱萸《雷公炮炙論》謂其可“壯元氣，秘精”；《湯液本草》言：“山茱萸止小便利，秘精氣，取其味酸澀以收滑之?！逼湫詼囟辉?，補而不峻，酸澀之味主入肝腎，為平補陰陽，封藏固精之要藥，并有降糖、降脂、抗氧化應激及對抗免疫排斥反應等多重藥理作用。山藥，性甘味平，入脾腎兩經，功擅健脾養(yǎng)胃，補腎澀精?！侗静菥V目》載：“益腎氣，健脾胃。”兼具降血糖，抗氧化，降低尿蛋白等藥效。針對DN患者以蛋白尿為主的臨床表現(xiàn)，張柏林主任指出蛋白為精微所化，宜藏不宜泄，中醫(yī)認為腎主蟄守位，脾主運升清，故精微之固藏在腎，而開達布散在于脾，臨床體會山藥味甘以補，益脾而升津；山茱萸性澀以收，斂腎而固精，相須為伍，共奏固腎健脾，秘藏精微，收澀蛋白之功。

4 蒼術、黃柏

功效：清利下焦，分化清濁。常用量：蒼術15～30 g，黃柏10～15 g。糖尿病腎病病程綿長，遷延難愈。符合中醫(yī)“久病挾濕，濕性黏膩”的特點。其因多由脾運失健，腎化失司，而至水津不布，聚而為濕，蘊久生熱或與內熱相合，濕熱乃成。濕性趨下，熱蘊濕中，流于下焦，清濁不分，精微外泄，則蛋白隨尿而出，亦可見小便渾黃多沫，下肢水腫皮膚瘙癢等癥狀表現(xiàn)。蒼術、黃柏相伍出自《丹溪心法》之二妙散。其中蒼術，辛香健脾，苦溫燥濕?！侗静菥V目》述：“治濕痰留飲……脾濕下流。”近賢施今墨先生取其“斂脾精”之功而用于糖尿病的治療?，F(xiàn)代藥理證實，蒼術煎劑有很好的降血糖，調節(jié)胃腸功能的作用。黃柏，苦寒沉降，清利下焦，所含小檗堿有確切的調脂，降糖，廣譜抗菌等多種藥理活性。張柏林主任體會蒼術芳化醒脾，辛散精微；黃柏利濕清解，降泄留濁。兩藥相合，使?jié)耢顭峁?，清濁分化，水津復循常道，對濕熱為患所致頑固蛋白尿、腎功能損傷確有殊效。

5 水蛭、僵蠶

功效：逐化痰瘀，搜絡剔邪。常用量：水蛭粉1～2 g，僵蠶粉1～2 g。糖尿病患者津血代謝失調已為不爭之實。瘀乃血化，痰自津生，痰瘀膠結，閉阻絡道，可至病情復雜，變證迭出?！兜は姆ā吩疲骸疤祾娥鲅斐神侥??！敝軐W海《讀書隨筆》載：“病久氣血難行不利，血絡之中，必有痰凝，故致病氣纏延不去，疏其血絡，而病氣可盡也?！睆埌亓种魅螐娬{：“久病之恙，必傷于絡；阻絡之邪，必及痰瘀?！贬槍N患者“痰瘀互結，腎絡壅滯”的關鍵病機。張柏林主任喜用水蛭、僵蠶配伍以逐化痰瘀，搜絡剔邪。其中水蛭，味咸入血，苦行破瘀?！夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也?！爆F(xiàn)代藥理表明，水蛭可抗纖、抗凝、降脂消斑，能顯著降低血清肌酐、尿素氮水平，對缺血腎單位有確切的保護作用。僵蠶，咸以入腎，辛化痰結?！侗静萸笳妗份d：“僵蠶，祛風散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品?！彼幚韺W證實，僵蠶粉對四氧嘧啶所致實驗性高血糖有顯著的降低作用，且有抗凝血，抗增殖，減輕免疫損傷等多重功效。臨證體會，僵蠶清氣而散結，水蛭破血以逐瘀，互為須使，專走腎經，令行化痰瘀，疏達腎絡之功倍增，可有效改善腎功能，延緩腎纖維化、硬化性病變的進程。臨床應用，以兩藥曬干研粉，隨湯藥送服，而不入煎劑，以防有效成分遇熱失活。

6 桂枝、赤芍

功效：溫通行散，調和血脈。常用量：桂枝10～15 g，赤芍10～15 g。血瘀貫穿于糖尿病全程，亦是導致DN形成與進展的基礎。糖尿病腎病患者往往因虛致瘀，虛及陽氣、陰血。陽氣不足，溫運無力，則凝結而瘀；陰血不充，燥熱內灼，則澀滯為瘀。針對致瘀之因的復雜性，張柏林主任常等量伍用桂枝、赤芍，以通陽行滯，清潤散瘀。桂枝，辛散溫通，《長沙藥解》曰：“桂枝，入肝家而行血分，走經絡而達榮郁?！爆F(xiàn)代研究表明，桂枝可擴張外周血管，改善微循環(huán)，為其通脈活血之功提供了藥效學依據(jù)。赤芍，苦寒清解，《本草求真》載：“有散邪行血之意，能于血中活滯?！彼幚韺W證實，赤芍可抑制血小板聚集，延長體外血栓形成時間，降低全血黏度，對抗動脈粥樣硬化性病變。張柏林主任體會桂枝辛溫宣導，赤芍涼潤行散，兩色均赤，同入血分，等量為伍，赤芍借桂枝溫以通行，桂枝借赤芍潤而不燥，大有調和血脈之功，可使瘀澀行化，脈道暢達。

7 蘇木、莪術

功效：破瘀消癥，潰堅散結。常用量：蘇木15～30 g，莪術15～30 g。糖尿病腎病的腎臟病理改變主要為腎小球毛細血管基底膜增厚及系膜細胞增殖所致的彌漫性、結節(jié)性腎小球硬化。電鏡下可見K-W結節(jié)、腎小球毛細血管微血管瘤形成、腎小動脈玻璃樣變等特征性改變。符合中醫(yī)“癥而成積，瘕聚成形”概念。張柏林主任對此“微觀癥瘕”病變，必在扶正固本的基礎上，納入莪術、蘇木兩藥以破瘀消癥，潰堅散結。莪術，《藥品化義》載：“味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅，去積聚痞塊。”現(xiàn)代研究證實，莪術可促進腎細胞外基質降解，改善高凝狀態(tài)，持續(xù)而明顯的減少尿蛋白排出，防止腎間質纖維化及腎小球硬化性病變。蘇木，《本草綱目》有述：“蘇方木乃三陰經血分藥，少用則和血，多用則破血?！彼幚韺W表明其對醛糖還原酶有較強的抑制活性，并能改善微循環(huán)，抑制免疫損傷。張柏林主任體會，莪術破氣以散結，蘇木破血而行瘀，兩者相須為伍，可使瘀結行散，氣血暢達，以促瘕潰癥消。為延緩腎組織纖維化、硬化性病變的關鍵用藥。

8 益母草、地龍、澤瀉

功效：化腎瘀、通腎絡、泄腎濁。常用量：益母草15～20 g，地龍15～20 g，澤瀉15～20 g。糖尿病腎病，病久入深，頗多兼夾，以“挾濕濁、多瘀阻、入絡道”為其主要病變特征。張柏林主任體會多數(shù)伴有眼瞼、下肢及腰骶部水腫的DN患者，單用利尿消腫之劑往往療效不彰，根據(jù)中醫(yī)“久病入絡”、“血不利則為水”的理論出發(fā)，從“濁瘀絡阻”論治?？色@佳效。臨床以益母草、地龍、澤瀉3藥并用，合其病機。益母草，辛苦，微寒，《本草求真》謂：“消水行血，去瘀生新?！睘橹委煛八龌ソY”要藥?，F(xiàn)代藥理表明，益母草煎劑可抑制血小板聚集及血栓形成，改善腎功能，有明顯的利尿作用。地龍，為環(huán)節(jié)動物蚯蚓入藥，取其“鉆行”之性，長于通經活絡；且咸寒走腎，體滑下行，又能清熱結而利水道。《本草綱目》載：“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經絡也?！爆F(xiàn)代研究，地龍?zhí)崛∥锟纱倮w溶、抗凝、利尿、并具緩慢而持久的降壓作用。澤瀉，甘淡滲泄，利尿泌濁，《藥品化義》述：“因能利水道，令邪水去，則真水得養(yǎng)，故消渴能止。又能除濕熱，通淋瀝，分消痞滿，透三焦蓄熱停水，此為利水第一良品。”藥理研究，澤瀉可降壓、降糖、降脂，增加尿量，增加尿素與氯化物的排泄，對腎炎患者的利尿作用更為明顯。三者為伍，各展其長，互為須使，以入下焦，共奏泄腎濁、化腎瘀、通腎絡之功效，使水利腫消，腎氣自復，諸癥易除。

9 黃連、生地、仙靈脾

功效：滋腎清心，交泰水火。常用量：黃連5～10 g，生地15～30 g，仙靈脾10～15 g。張柏林主任對于糖尿病及其并發(fā)癥的治療中十分注重交通心腎法的應用。《格致余論》載：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”臨床觀察多數(shù)患者伴有口干多飲，心煩焦慮，夜尿頻多，四末不溫等典型心腎不交癥狀。對于交通心腎之法，《慎齋遺書》有云：“欲補心者須實腎，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降?！睆埌亓种魅闻R床常以黃連、生地、仙靈脾配伍組方以升降水火，交通心腎。其中黃連苦寒沉降，潛引心火于腎；仙靈脾溫陽化氣，蒸朝腎水于心；生地《珍珠囊》謂其可“補腎水真陰”，以甘寒之性充養(yǎng)陰液之源?，F(xiàn)代藥理學證實黃連、生地、仙靈脾均可降低血糖，減輕胰島素抵抗，改善糖脂代謝，從不同層面、不同靶點作用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療。三藥相伍，降君火以暖相火，升腎水而濟心陰，使升降有序，心腎泰然，有助于改善臨床癥狀，提高療效。

10 熟大黃、白花蛇舌草

功效：降氮泄?jié)幔舛颈ＤI。常用量：熟大黃5～15 g，白花蛇舌草15～30 g。糖尿病腎病晚期并發(fā)腎功能不全時，以腎功能進行性減退、血中氮質潴留為主要特點。其原因多由消渴日久，脾虛濕滯、腎虛血瘀，濕瘀困阻，蘊生濁毒，蓄于體內則見血肌酐、尿素氮明顯增高；不得外達，毒損腎絡則加速腎功能衰竭進展。針對DN晚期“濁毒留滯”這一關鍵病機，張柏林主任常以熟大黃、白花蛇舌草相伍以泄?jié)峤舛?，給邪出路。大黃《湯液本草》謂：“泄?jié)M，推陳致新，去陳垢而安五臟。”現(xiàn)代藥理表明，大黃能明顯降低血中非蛋白氮，促進肌酐、尿素氮的排出，緩解腎組織代償性肥大和高代謝狀態(tài)，可有效延緩慢性腎衰竭的發(fā)展。張柏林主任常以小量熟大黃入方，緩其破裂之性，存其化瘀行滯、導濁外達之功，以利久服。白花蛇舌草，微苦，性寒，專攻利濕清解。《廣西中草藥》述：“清熱解毒，活血利尿?！爆F(xiàn)代研究證實其有抗增殖、抗感染、調節(jié)免疫等廣泛的藥理效用。兩藥相伍，白花蛇舌草利濕濁而解毒，熟大黃通腑氣而散瘀，前后分消，使?jié)耢?、熱清、瘀化、毒解，以改善氮質血癥，延緩腎功能不全的進程。

上述藥對為張柏林主任多年不輟臨床實踐與理論創(chuàng)新的經驗所得，筆者有幸臨證隨診，溫習故知，兼納新法，積累點滴，以作是文，與同道共享所得，冀有助于臨床，提高療效。