王萬剛，馬 杰，陳江南

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)院國醫(yī)堂，天津 300400；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)傳承班，天津 300193）

吳復(fù)蒼教授從事中醫(yī)工作50年，擅長中醫(yī)內(nèi)科，尤對脾胃病有深入研究和獨(dú)到見解。對淺表性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍、結(jié)腸炎等疑難病癥具有豐富診療經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將其辨治脾胃病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 重病機(jī) 察病勢 巧用升降

吳教授認(rèn)為脾胃病基本病機(jī)是升降失常。脾胃同居中焦，依膜相連，互為表里，脾為陰臟，性喜溫燥而惡濕，以陽氣用事，脾陽健則能運(yùn)化。胃為陽腑，性喜柔潤而惡燥，賴陰液滋養(yǎng)，胃陰足則能受納腐熟。故曰：“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也?！?《臨證指南醫(yī)案》)由于脾胃生理上的互相聯(lián)系，病理上也互相影響，如脾為濕困，運(yùn)化失職，清氣不升，即可影響胃的受納與通降，而見脘腹脹滿、噯氣、嘔惡等病癥。反之，若飲食失節(jié)，食滯胃脘，濁氣不降，也影響脾升清與運(yùn)化，而見肢體倦怠，食少便溏等癥。因此，調(diào)理脾胃氣機(jī)是治療脾胃失和之關(guān)鍵。吳教授習(xí)用枳術(shù)湯調(diào)其升降，蘇葉黃連湯調(diào)其寒熱。枳術(shù)湯以枳殼易枳實(shí)，方中白術(shù)健脾氣，枳殼降胃濁，相互為用，運(yùn)其升清降濁之樞機(jī)，再根據(jù)病情新久、虛實(shí)、寒熱及病邪屬性，用藥主次有考究。若體弱久病、脾虛食少，則升脾為主，佐以降胃，枳術(shù)湯配黨參、茯苓，以加強(qiáng)健脾升清之功；若體壯新病者，重用枳殼，輔以陳皮、半夏、厚樸、蒼術(shù)、砂仁、麥芽，以加強(qiáng)理氣降濁之功。寒熱夾雜，用蘇葉黃連湯，蘇葉黃連相配，辛開苦降調(diào)其表里寒熱，熱甚配黃芩，寒盛配干姜，飲盛配茯苓、半夏、吳茱萸、生姜。

2 重整體 析關(guān)聯(lián) 善用組方

脾升胃降不僅關(guān)系到脾胃病證的本身，并且關(guān)乎其他臟腑功能活動(dòng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，正如朱丹溪說：“脾具坤靜之體而有乾健之韻，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰矣?！痹谖迮K之中，中焦脾胃是升降的樞紐，若脾胃升降正常，就能維持機(jī)體五臟的正常運(yùn)行順暢；若其升降出現(xiàn)異常，五臟就會發(fā)生病理現(xiàn)象，反之五臟升降出現(xiàn)異常，自然也會影響脾胃。吳教授認(rèn)為調(diào)理脾胃氣機(jī)升降時(shí)，除脾胃本身因素外，要考慮由其他臟腑氣機(jī)升降失調(diào)而影響脾胃的升降，如肝失疏泄、腎失溫煦等。在正常生理情況下，肝隨脾升，膽隨胃降，肝木疏土，助其運(yùn)化之功；脾土運(yùn)木，助其疏泄之用。若肝郁氣滯，脾胃不健，則可乘克脾胃；脾胃壅實(shí)，也可反侮肝木，即“土壅則木郁”。臨床常見乏力氣短、失眠健忘、四末不溫、胃脘脹痛、腹痛腸鳴、咽干口苦、兩脅脹滿等癥。脾虛日久，?？杉澳I，腎失溫煦，不能振奮脾陽，恢復(fù)脾運(yùn)，臨床常見腹瀉、腹痛，腸鳴腹脹等癥。吳教授臨證常用四逆散疏肝和胃，用柴胡疏肝解郁以升清，枳殼開胃下氣以降濁，配芍藥益陰柔肝，甘草緩急扶土。疏肝清胃用左金丸；溫肝理氣用良附丸；和胃降肝用旋覆代赭湯；調(diào)肝運(yùn)脾用痛瀉要方；健脾溫腎用四神丸等。吳教授詳查病機(jī)，審度病勢，臨證合方組藥，常獲殊功，如用小陷胸湯合吳茱萸湯、百合湯治療胃痞。方中用半夏、枳殼、黃連降濁下氣、清熱以消痞。配吳茱萸溫散開郁、疏肝暖脾，生姜溫胃降逆，黨參、大棗升運(yùn)脾氣。配百合宣降肺胃之氣，烏藥疏通胸腹郁逆之氣，諸藥合用具有補(bǔ)脾抑肝、宣肺和胃、升降相因、補(bǔ)中寓疏之功效。

3 重辨證 明病理 病癥結(jié)合

吳教授長期從事現(xiàn)代病癥基本方藥的篩選研究，強(qiáng)調(diào)以辨證為主結(jié)合辨病用藥彌補(bǔ)辨證用藥的某些不足，并以此提高中醫(yī)藥對部分疾病的療效。提出3個(gè)結(jié)合，即辨病用藥結(jié)合中藥藥理作用，結(jié)合臨床檢查、檢驗(yàn)，結(jié)合臨床病理變化。如治反流性胃炎，堿性反流時(shí)，常配吳茱萸、黃連、半夏；酸性反流時(shí)，配浙貝母、海螵蛸、大黃炭。伴有幽門螺旋桿菌感染者加用黃連、蒲公英。糜爛性胃炎，常加用百合、烏藥、白及，澤瀉。胃黏膜脫垂，加黃芪、黨參與枳殼。消除胃腸滯留液常配小半夏加茯苓湯等?？傊?，在辨證選方的基礎(chǔ)上，發(fā)揮辨病用藥的輔助作用，對于提高臨床療效是十分有益的。

4 病案舉例

4.1 病例1 患者，男，38歲，干部。半年前開始大便膿血，日均2～3次。2周前因勞累過度，大便膿血增至4～5次，服用黃連素、烏梅丸等藥物效不顯著，左下腹痙攣性絞痛，神疲食少，乏力消瘦，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)，行乙狀結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果：距離肛門12 cm處有2 cm×3 cm潰瘍面2塊，肉芽呈粉紅色，有少量出血，病理檢查符合慢性炎癥。臨床診斷：慢性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，瘀濁不化。吳教授綜合潰瘍性結(jié)腸炎病的病因（潰瘍、出血、殘菌、功能紊亂），提出益氣修瘍法則，結(jié)合本病的病位（遠(yuǎn)端結(jié)腸），聯(lián)系中醫(yī)瘡瘍外病內(nèi)治之法，采用內(nèi)服兼保留灌腸的方法。處方如下：生黃芪15g，生地榆30 g，浙貝母 15 g，白及 15 g，炒枳殼 10 g，生白術(shù)15 g，生甘草 10 g，水煎成 250 mL，每服 100 mL，每日2次。剩余50 mL藥液，兌入云南白藥0.4 g，珠黃散0.3 g，生肌散l g，行保留灌腸，每日1次。服藥7劑，腹痛及膿血便減輕，大便日2～3次。服藥14劑后，偶有腹痛，大便每日1次，無膿血，上方連續(xù)服用6周，諸癥消失。經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡復(fù)查：潰瘍愈合。

按：本病系一種原因不明的慢性潰瘍性結(jié)腸炎癥，吳教授綜合本病病理，以辨證為主結(jié)合辨病用藥來彌補(bǔ)辨證用藥的某些不足，方中生黃芪、甘草益氣、生肌、修瘍；象貝母散結(jié)修瘍：地榆清大腸濕熱；白及止血；白術(shù)、枳殼健脾和胃，內(nèi)外結(jié)合，中西結(jié)合，故能治愈本病。

4.2 病例2 患者，男，26歲，自訴近1個(gè)月以來，腹脹如鼓，晚飯后1～2 h加劇，必經(jīng)吐出或?yàn)a下后腹脹始能緩解。上消化道造影檢查顯示：胃大彎向上翻轉(zhuǎn)，食道腹段略有延長，賁門開口于胃下方，胃內(nèi)可見兩個(gè)胃泡，幽門及十二指腸斜向右下方，幽門比十二指腸球部位置高，胃位于橫結(jié)腸下方。診斷：胃扭轉(zhuǎn)。患者面色微黃而晦滯，神疲乏力，腹部脹滿，腸鳴漉漉有聲，胃中有振水音，舌淡苔薄白而膩，脈濡緩。辨證：氣虛濕停，脾胃失和。治法：益氣化濁，運(yùn)脾和胃。方藥：生黃芪15 g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，吳茱萸 10g，姜半夏 10g，茯苓 15g，炒枳殼 10g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金10 g，生姜10 g，水煎溫服。服藥5劑后，腹脹減輕，偶有嘔吐，再服7劑，吐瀉均止，神旺食增，上藥共服30劑，諸癥均愈。經(jīng)上消化道造影檢查：食管、胃及十二指腸未見明顯異常。

按：吳教授詳細(xì)分析了患者上消化道造影檢查，認(rèn)為本病的病理環(huán)節(jié)有4個(gè)方面：一是胃體在橫結(jié)腸下方，說明氣虛失升。二是胃體扭轉(zhuǎn)，說明脾胃失健。三是兩個(gè)胃泡，說明濕飲內(nèi)停。四是病久脾胃功能嚴(yán)重失調(diào)。西醫(yī)檢查符合氣虛濕停，脾胃失和的中醫(yī)病機(jī)，故在治療中用黃芪益氣升提胃體；蒼術(shù)、白術(shù)、枳殼健脾理氣和胃；茯苓、吳茱萸、半夏、生姜利濕泄?jié)?；焦三仙、雞內(nèi)金健脾和胃消食。方中升中寓降，補(bǔ)而兼和，升、降、消、調(diào)共施，既符合中醫(yī)治療大法，又兼顧西醫(yī)局部病理，使胃體安居其位而諸癥自愈。