張季瑾

(大港油田總醫(yī)院，天津 300450)

翼狀胬肉是眼科比較棘手的常見眼表疾病，輕者引起眼局部刺激癥狀，重者引起屈光異?；蛘谏w角膜瞳孔導(dǎo)致視力下降。對翼狀胬肉的治療目前仍以手術(shù)為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，約為60%。近年來采用干細胞移植術(shù)聯(lián)合手術(shù)切除復(fù)發(fā)率為8.3%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，角膜緣干細胞基底微環(huán)境功能障礙、角膜干細胞數(shù)量下降或缺乏是翼狀胬肉發(fā)病和復(fù)發(fā)的主要原因[2，3]。筆者自2004年以來采用手術(shù)切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植的方法治療翼狀胬肉，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 68例(68眼)翼狀胬肉患者，男28例(28眼)，女40例(40眼)；年齡34～75歲，平均(53．6±0.3)歲；其中初發(fā)性63例(63眼)，復(fù)發(fā)性3例(3眼)；胬肉均發(fā)生在鼻側(cè)，胬肉頭部侵入角膜緣2．5 mm以上。

1.2手術(shù)方法

1．2．1切除翼狀胬肉 68例(68眼)翼狀胬肉均在手術(shù)顯微鏡下進行。丙美卡因(愛爾卡因)表麻后開眼器開瞼。2% 利多卡因液5 ml加1∶1000腎上腺素液2滴行胬肉表面結(jié)膜下麻醉，在翼狀胬肉頭部前0．5 mm的透明角膜區(qū)作一淺層劃切，沿此界限做角膜淺層剝離，將胬肉頭部包括在內(nèi)，在同一層間越過角膜緣，繼續(xù)分離胬肉下組織至淚阜部，剪除胬肉頭部、頸部和部分體部及肥厚增生的結(jié)膜下組織，盡量切除角膜和鞏膜上的變性組織，暴露的鞏膜面適當燒灼止血。

1．2．2角膜緣移植 于同眼顳上方球結(jié)膜下注射麻藥，使角膜緣與眼球筋膜囊分開。制作以角膜緣為基底，與胬肉缺損區(qū)相應(yīng)大小的“一”形結(jié)膜瓣(前界達角膜緣內(nèi)0．5～1 mm，包括前彈力層)，患者眼向顳側(cè)注視將移植片平鋪于裸露的鞏膜區(qū)，上皮面向上，植片的角膜緣側(cè)與缺損區(qū)的角膜緣側(cè)相吻合。用10/0尼龍絲線將移植片與球結(jié)膜間斷縫合固定于淺層鞏膜上，使結(jié)膜植片與缺損區(qū)周圍結(jié)膜密切對合，取植片處的創(chuàng)面不縫合。術(shù)畢，涂紅霉素眼膏，加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后第2日局部開放點抗生素及皮質(zhì)類固醇眼液，裂隙燈下觀察創(chuàng)面供區(qū)組織及植片愈合情況，10～14 d拆線，隨訪6～12月。

1.3療效評定標準 治愈：角膜創(chuàng)面愈合，透明光滑，移植片成活，結(jié)膜平復(fù)無增生。復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血，局部增生，角膜創(chuàng)面新生血管及胬肉組織侵入。

2 結(jié)果

68例(68眼)術(shù)后早期有輕度流淚異物感，角膜上皮修復(fù)后癥狀消失，術(shù)后移植片均在位存活。術(shù)后角膜上皮3 d恢復(fù)，供區(qū)組織上皮5 d修復(fù)，2～3周結(jié)膜充血消退。術(shù)后隨訪6～12個月，平均9個月。隨訪期內(nèi)治愈66例(66眼)，復(fù)發(fā)2例(2眼)，復(fù)發(fā)率2．94%。

3 討論

翼狀胬肉是以結(jié)膜下纖維血管異常增生為特征的眼表疾病。其病因及發(fā)病機理尚不十分明了，一般認為其發(fā)生、發(fā)展與環(huán)境因素、紫外線照射破壞角膜緣干細胞，改變了眼部的正常生理環(huán)境，使得角膜上皮與結(jié)膜上皮之間失去平衡，造成部分角膜上皮結(jié)膜化，最終形成胬肉[2]。常規(guī)的翼狀胬肉單純手術(shù)切除對角膜上皮基質(zhì)層甚至前彈力層和角膜緣干細胞損傷相對較重，導(dǎo)致干細胞屏障功能被破壞，引起結(jié)膜下纖維組織異常增生長入角膜，受損的干細胞也可能釋放血管增生因子，加速胬肉形成而復(fù)發(fā)[3]。因手術(shù)刺激引起的結(jié)膜及角膜緣成纖維細胞增生、分化以及新生血管形成，加之角膜緣干細胞的缺乏，角膜上皮結(jié)膜化，大量新生血管長入等，容易導(dǎo)致角膜創(chuàng)面的瘢痕形成和胬肉復(fù)發(fā)。由此可見，翼狀胬肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)與角膜緣干細胞功能障礙和缺乏有關(guān)，因此，為受損區(qū)提供健康的干細胞來源是防止手術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

20世紀80年代以來，隨著對眼表上皮細胞分化及創(chuàng)面愈合過程的深入研究，特別是角膜緣干細胞概念的確立，眼表的重建術(shù)取得了很大的進展。近年來人們在研究角膜創(chuàng)傷愈合機制中發(fā)現(xiàn)，角膜上皮的愈合是通過細胞移行和增生完成的，細胞增生主要發(fā)生在角膜緣部，以角膜緣干細胞為源泉，逐漸向中央移行。角膜緣干細胞是位于角膜緣基底上皮層的特殊細胞，干細胞主宰著細胞的更新和組織的再生,其具有長壽命的特點和極大的細胞分裂、增生的潛能[4],是角膜上皮再生的來源，也是結(jié)膜與角膜之間柵欄和屏障[5]。楊培增[6]認為角膜緣干細胞移植是一種促進角膜損傷愈合、穩(wěn)定角膜表面修復(fù)上皮糜爛和持續(xù)性上皮缺損、減少角膜新生血管侵入、阻止假性翼狀胬肉形成和增進視力的有效方法。自體角膜緣干細胞移植對重建眼表功能，恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)，防止復(fù)發(fā)及保護角膜上皮完整性等方面起重要作用[7]。

本觀察采用自體角膜緣干細胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，將干細胞移植到創(chuàng)面角膜緣，干細胞就會向角膜內(nèi)增生、延伸、分化為上皮細胞，覆蓋角膜創(chuàng)面，使胬肉切除后角膜創(chuàng)面迅速上皮化，遏制了纖維血管組織向角膜表面生長[8]，不僅幫助了胬肉患眼重建正常的眼表生理環(huán)境，恢復(fù)角膜的透明性和胬肉發(fā)生前的平衡狀態(tài)，同時還在角膜緣建立了一道可靠的攔截帶，阻止結(jié)膜上皮細胞移行至角膜表面和新生血管侵入角膜，減少瘢痕的形成，從而達到治療胬肉和防止其復(fù)發(fā)的目的。有研究表明，人角膜上方和下方特異性角蛋白表達較強，提示上、下角膜緣的干細胞分布較多。又因角膜上方有豐富的結(jié)膜，而且上方的球結(jié)膜創(chuàng)面不易暴露，感染的幾率較低，創(chuàng)面容易修復(fù)，故取植片多以上方或顳上象限區(qū)為主。手術(shù)成功的關(guān)鍵是能否為受損的角膜緣提供健康的干細胞，故術(shù)中在取結(jié)膜瓣時應(yīng)盡量保證結(jié)膜植片包括角膜緣內(nèi)0．5～1 mm，以獲取較多的角膜上皮組織，同時帶有前彈力層，健康的前彈力層在角膜上皮的重建中起重要作用，前彈力層有使受體結(jié)膜上皮轉(zhuǎn)化成角膜上皮的作用，對防止胬肉的復(fù)發(fā)起到了一定作用。移植片不宜過小，應(yīng)與缺損區(qū)大小相等或略大，盡量不帶結(jié)膜下筋膜，避免扭曲及翻轉(zhuǎn)，縫合時應(yīng)帶淺層鞏膜，術(shù)后加壓包扎，這樣才不致使移植片發(fā)生退縮、移位或撕裂，利于植片與植床的良好貼附及植片成活。另外，術(shù)中盡量少破壞角膜緣干細胞，以取得較好的效果。本組的結(jié)果顯示，自體角膜緣干細胞移植較常規(guī)單純切除方法能促進角膜上皮的修復(fù)、重建角膜緣功能，減少瘢痕形成，從而提高視力，而且明顯降低了胬肉的復(fù)發(fā)，方法簡單易行，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，是一種防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)較理想的手術(shù)治療方法。

1 劉祖國．眼表疾病學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：363

2 陳光約．自體角膜緣移植治療翼狀胬肉60例療效觀察．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(4)：308

3 周林．羊膜移植治療翼狀胬肉臨床分析．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(12)：958

4 胡東燕．自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(4)：311

5 周超．翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)觀察．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(5)：390

6 楊培增．眼科學(xué)基礎(chǔ)與臨床．北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：462

7 陳明洪．翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)62例療效觀察．廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(1)：101

8 張琦．角膜緣干細胞移植術(shù)和羊膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的比較．中國實用眼科雜志，2006，24(5)：505