譚蓮芬 彭偉英

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

腦血管疾?。–VD）是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，病死率約占所有疾病的10%，在CVD中，缺血性卒中（腦梗塞）占大半數(shù)，頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素之一〔1〕。關(guān)于缺血性卒中的預(yù)防和治療，一直以來(lái)倍受人們的關(guān)注，經(jīng)皮腔內(nèi)血管支架成形術(shù)（PTA）能有效改善腦組織血供，緩解臨床癥狀，有效降低因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落引起的缺血性腦卒中。我院神經(jīng)內(nèi)科自開(kāi)展全腦血管造影術(shù)以來(lái)，先后為30例頸動(dòng)脈狹窄患者行PTA，共置入支架33枚，均獲成功，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者30例,男性22例,女性8例，年齡47～69歲。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：一過(guò)性頭暈及偏身麻木12例，置入支架14枚；一過(guò)性偏身無(wú)力5例，置入支架5枚；一過(guò)性言語(yǔ)障礙3例，置入支架3枚。10例腦梗塞,患側(cè)肢體肌力級(jí)別為4到4+，置入支架11枚。術(shù)前均行全面評(píng)估，無(wú)絕對(duì)禁忌證，均進(jìn)行頭部螺旋CT或磁共振成像檢查，12例顯示有腦部腔隙性梗塞灶；頸動(dòng)脈超聲及數(shù)字減影血管造影（DSA）狹窄率在60%～80%。其中頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口23例26枚，8例應(yīng)用了保護(hù)傘（ANGIOGUARD）,椎動(dòng)脈開(kāi)口7例7枚。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1周給予口服腸溶阿司匹林300 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d。行心電圖、全胸片、凝血功能、血常規(guī)、肝功能、抗HIV等項(xiàng)目檢查。術(shù)前2 h微泵靜注尼莫通2 mL/h。

1.2.2 手術(shù)方法 局部麻醉下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘，予全身肝素化。后將8F導(dǎo)引管送至頸動(dòng)脈狹窄段附近（椎動(dòng)脈狹窄者則放置在鎖骨下動(dòng)脈近椎動(dòng)脈開(kāi)口處）行血管造影，測(cè)量狹窄血管的長(zhǎng)度及直徑，選取適合于病變血管的支架，將帶有微導(dǎo)絲管心通過(guò)動(dòng)脈狹窄處，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置，將自膨式支架（椎動(dòng)脈開(kāi)口應(yīng)用球囊支架）跨過(guò)血管狹窄部位，對(duì)位準(zhǔn)確后緩慢釋放支架。對(duì)于有嚴(yán)重狹窄的患者先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。有條件和必須使用保護(hù)傘（ANGIOGUARD）者應(yīng)先將保護(hù)傘放入狹窄血管的遠(yuǎn)端釋放，用保護(hù)傘的導(dǎo)絲作為導(dǎo)引導(dǎo)絲，支架沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲置入，本組有8例應(yīng)用了保護(hù)傘。復(fù)查造影見(jiàn)支架定位良好，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄明顯改善，遠(yuǎn)端分支血管通暢，無(wú)異常者手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、血壓24 h以上，血壓控制在 120～140/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肝素化持續(xù)至術(shù)后6 h。術(shù)后患者接受抗血小板聚集治療，先同時(shí)用阿司匹林300 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，3周后再單獨(dú)用硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)6個(gè)月，后改用腸溶阿司匹林100 mg/d，無(wú)不良反應(yīng)者最好終生服用。

2 結(jié)果

30例患者均成功植入血管內(nèi)支架，術(shù)后3例患者血壓偏低，予調(diào)節(jié)尼莫通用量后血壓正常，1例患者因煩躁自行過(guò)早拔除彈力繃帶致腹股溝穿刺點(diǎn)出現(xiàn)皮下出血，予加強(qiáng)加壓包扎后出血停止，經(jīng)治療以后腦缺血癥狀明顯改善或消失。術(shù)后即行血管造影顯示殘余狹窄率＜20%。經(jīng)3個(gè)月以上的隨訪無(wú)再狹窄發(fā)生，未見(jiàn)腦梗塞或TIA發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 做好心理護(hù)理 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，術(shù)后需配合制動(dòng)，加壓沙袋，臥床24 h，多喝水等注意事項(xiàng)，與患者充分交流，解除顧慮，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得合作，積極配合治療與護(hù)理。

3.1.2 患者準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)必要的檢查；穿刺部位備皮（雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部）；術(shù)前行生活技能培訓(xùn)，訓(xùn)練床上大小便，囑患者多吃蔬菜和水果，避免食用甜湯、雞蛋，防止便秘和脹氣；術(shù)前6 h禁食、4 h禁水；建立靜脈通道，并避開(kāi)術(shù)側(cè)（右側(cè)）的肢體；術(shù)前2 h微泵靜注尼莫通2 mL/h；術(shù)前30 min肌肉注射阿托品和苯巴比妥鈉，靜注地塞米松。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)上并充分暴露手術(shù)部位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，以便觀察術(shù)中病情變化，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如強(qiáng)、中、弱，以便術(shù)后對(duì)照，備好阿托品，多巴胺，異丙腎上腺素等急救藥物，以防反射性血壓下降〔2〕。

3.2.2 因術(shù)中患者要使用大量造影劑，導(dǎo)管和導(dǎo)絲在推送過(guò)程中可刺激頸動(dòng)脈血管，可能會(huì)發(fā)生血管痙攣造成腦缺血或缺氧，刺激迷走神經(jīng)興奮而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，氣囊擴(kuò)張時(shí)有可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此要密切觀察心率及血氧飽和度，每5～10 min測(cè)量并準(zhǔn)確記錄血壓，維持血壓在 110～140/70～90 mmHg，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的感受，肢體感覺(jué)，準(zhǔn)確判斷患者的病情，做好搶救工作。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 密切觀察穿刺部位 術(shù)后腹股溝穿刺部位用自粘式彈力繃帶（5 cm×45 cm）包扎?；颊呋夭》亢蟊３钟蚁轮蛐g(shù)側(cè)下肢伸直、制動(dòng)，動(dòng)脈鞘管保留4～6 h后拔除，拔除鞘管后即用（5 cm×5 cm）紗塊10片加壓傷口30 min，采用自粘式彈力繃帶（5 cm×45 cm）“X”字法包扎，用沙袋加壓包扎8 h，制動(dòng)下肢12 h，可取平臥位與術(shù)側(cè)臥位交替，絕對(duì)臥床休息24 h，密切觀察穿刺部位有無(wú)血腫及滲血。術(shù)后2天內(nèi)每班在紗塊下緣測(cè)量大腿周徑并記錄，對(duì)照上一班數(shù)值，以觀察有否皮下血腫，繼續(xù)監(jiān)測(cè)心率及血氧飽和度，每30 min測(cè)量記錄血壓1次，維持血壓在120～140/80～90 mmHg。本組1例患者因煩躁，過(guò)早自行拔除彈力繃帶致腹股溝穿刺部位出現(xiàn)皮下出血，予加強(qiáng)加壓包扎后出血停止。

3.3.2 術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)的觀察 嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚色澤、溫度及腳趾的活動(dòng)，每1～2 h進(jìn)行1次被動(dòng)肢體按摩，防止下肢血栓形成。經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者下肢感覺(jué)，若術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱或下肢疼痛，皮膚發(fā)紺，提示有下肢缺血的可能，應(yīng)迅速松開(kāi)加壓包扎繃帶，恢復(fù)血運(yùn)。本組無(wú)患者出現(xiàn)下肢血栓形成。

3.3.3 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后多飲開(kāi)水，如無(wú)顱內(nèi)高壓等禁忌證，當(dāng)天即飲水2 500 mL以上，術(shù)后3 h內(nèi)每小時(shí)飲水量為400 mL，以促進(jìn)造影劑排出 ，增加腎臟的排泄，避免造成腎臟損害。術(shù)后宜進(jìn)食半流質(zhì)，再過(guò)度至低鹽低脂易消化飲食，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹。

3.3.4 并發(fā)癥的觀察 嚴(yán)密觀察血壓、心率、皮膚有無(wú)瘀斑、牙齦有無(wú)出血、有無(wú)血尿及黑便等出血癥狀，注意肢體活動(dòng)情況，評(píng)估肌力，同時(shí)，密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，如有意識(shí)障礙與顱內(nèi)占位體征，提示有顱內(nèi)出血的可能。高灌注綜合征，是介入治療使狹窄血管開(kāi)通后血流通量急劇增加導(dǎo)致腦過(guò)度灌注而造成的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛，頭脹，嘔吐，意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，控制血壓在140/90 mmHg以下，發(fā)現(xiàn)患者頭痛不適、血壓過(guò)高、神志變化、瞳孔異常時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。心動(dòng)過(guò)緩及低血壓也是PTA術(shù)后的并發(fā)癥之一，是由于支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器所致。選用合適的支架及準(zhǔn)確的支架釋放是防止心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的關(guān)鍵，術(shù)中釋放支架前預(yù)防性運(yùn)用阿托品也可很好地預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩、低血壓的措施，術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察生命體征，如患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，立即遵醫(yī)囑注射阿托品，多巴胺，腎上腺素等〔3〕。本組3例患者血壓下降，變化最大者由145/94 mmHg降至96/60 mmHg，2例患者予調(diào)節(jié)尼莫通入量為1 mL/h，1例患者停用尼莫通后，血壓維持在110～130/65～90 mmHg。本組病例未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩及高灌注現(xiàn)象。

3.3.5 出院指導(dǎo) 因PTA術(shù)后需終生服用抗血小板凝集的藥物，當(dāng)患者準(zhǔn)備出院時(shí)，詳細(xì)介紹藥物的作用及可能出現(xiàn)的副作用，說(shuō)明按醫(yī)囑正確服藥的重要性，不可隨意停服或漏服，定時(shí)復(fù)診；并指導(dǎo)患者在服藥期間如出現(xiàn)各種出血癥狀應(yīng)及時(shí)停藥并就診。保證充足的睡眠，進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，戒煙酒，宜低脂、低鹽飲食，多食蔬菜水果。告知患者不要用力按摩頸部和頭部，防止支架塌陷，術(shù)后3個(gè)月來(lái)院復(fù)查頸部B超，術(shù)后1年復(fù)查DSA。

4 小結(jié)

PTA是利用DSA系統(tǒng)將導(dǎo)管經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈）插到頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，通過(guò)導(dǎo)管將支架輸送到狹窄處釋放支架，支架打開(kāi)后起到支撐血管壁，改善頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流，從而達(dá)到治療缺血性腦卒中的目的。頸段腦動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療（主要是球囊成形術(shù)和內(nèi)支架成形術(shù)）創(chuàng)傷小、療效好，雖有20年歷史，取得良好效果，但也存在諸多并發(fā)癥，有較大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注重圍手術(shù)期護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備，與患者充分交流，解除顧慮，積極配合手術(shù)，特別應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥的觀察護(hù)理，保持生命體征平穩(wěn)，加強(qiáng)傷口和體位護(hù)理，做好詳細(xì)記錄，及早發(fā)現(xiàn)變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合處理，才能有效控制或避免并發(fā)癥發(fā)生，促使患者早日康復(fù) 。

〔1〕 高紅梅.頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇雜志，2008，36（2）：38-39

〔2〕 徐芳.頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（3）：232

〔3〕 劉文光.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿雜志，2009，4（19）：91

（2010-11-18收稿，2011-02-18修回）