張 欣

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

肛周會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎首先由Fournier在1883年報(bào)道，亦稱Fournier′s綜合征，Meleney于1924年報(bào)道了鏈球菌性壞疽，1952年Wilson將皮膚、皮下組織、淺深筋膜的進(jìn)行性壞死稱為急性壞死性筋膜炎〔1〕。是由多種細(xì)菌感染引起的肛門周圍軟組織、會(huì)陰部、陰囊快速大范圍壞死的重癥病癥，臨床少見，其病死率高〔2〕。我院從2006年7月至2009年6月共收治會(huì)陰部、陰囊、肛門周圍壞死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis NF）患者共47例，經(jīng)搶救手術(shù)治療，成功率達(dá)97.87%。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組47例NF患者，男44例，女3例，年齡21～78歲，平均年齡53.19歲。首發(fā)癥狀為肛周腫痛3～10天，均有發(fā)熱（38～40℃）、寒戰(zhàn)等全身癥狀，白細(xì)胞顯著增高（多在 20×109/L以上），肛周及會(huì)陰部紅腫硬痛并見片狀黑色病變，皮下可觸及捻發(fā)音，大片皮膚及筋膜進(jìn)行性壞死，波及肛周、會(huì)陰、陰囊、大陰唇。血液培養(yǎng)及膿汁培養(yǎng)檢出細(xì)菌依次為：革蘭氏陰性厭氧桿菌、大腸桿菌、大腸埃希氏菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、梭狀變形桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等，均為2種以上多種細(xì)菌混合感染。并發(fā)毒血癥36例，敗血癥2例，感染中毒性休克14例，并發(fā)低蛋白血癥17例，尿崩癥1例。其22例合并有糖尿病。

1.2 治療方法 及早徹底的清創(chuàng)手術(shù)是治療的關(guān)鍵，清創(chuàng)的目的是切除全部無(wú)活力的組織，創(chuàng)口充分敞開，建立通暢引流，保留必要皮橋，創(chuàng)口處直接引流或放置引流管用雙氧水和鹽水沖洗。包扎前用大量3%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗，再用甲硝唑紗條填塞創(chuàng)面。在未得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前，早期應(yīng)用廣譜抗生素三代頭孢類加甲硝唑，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果再行調(diào)整。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過以上治療本組46例痊愈，治愈率97.87%。其中行2次以上壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)32例。住院時(shí)間15～72天，平均34天。完全愈合時(shí)間36～109天，術(shù)后無(wú)殘障、截肢及護(hù)理并發(fā)癥。1例合并糖尿病、肝硬化，并發(fā)感染中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于病變部位的特殊性，起初患者感到羞于啟齒而心理壓抑，問題集中在對(duì)正常的排便功能及性功能的影響上。幾乎所有患者都擔(dān)心排便功能受到影響。通過護(hù)士的健康宣教，以及首次的排便成功，增強(qiáng)了患者的信心。對(duì)性功能的影響則呈現(xiàn)年齡階段的差別，以成年未生育者居多，本組中未婚男性9例，未生育者11例（21～28歲），主要擔(dān)心影響今后的生育，表現(xiàn)為情緒低沉、態(tài)度生硬、不愿與別人交流。首先護(hù)士通過與家屬的交流，間接了解患者的思想動(dòng)態(tài)，然后由年長(zhǎng)的護(hù)士及時(shí)耐心的心理疏導(dǎo)，并介紹預(yù)后較好的病例，經(jīng)常與其溝通，使患者減輕心理壓力，最終所有患者均能主動(dòng)提出心理問題，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

2.2 換藥時(shí)的注意事項(xiàng) 因?yàn)閴乃佬越钅ぱ椎闹虏【赏ㄟ^咳嗽、噴嚏或直接接觸分泌物而傳播，也可通過皮膚破損處侵入，在醫(yī)院內(nèi)還可通過醫(yī)護(hù)人員被污染的手傳播，所以在病室管理中，采取相應(yīng)的防護(hù)措施防止病菌擴(kuò)散，如用空氣潔凈劑消毒或紫外線照射每日2次，限制進(jìn)出病房人數(shù)；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，凡接觸患者前后均應(yīng)消毒雙手，防止繼發(fā)感染。因在換藥時(shí)沖洗傷口要徹底，深度部位均填充藥條以利引流，壞死組織的遠(yuǎn)端要見到正常組織為止，導(dǎo)致?lián)Q藥時(shí)患者疼痛難忍，必要時(shí)在換藥前服用止痛藥，換藥中注意患者的心率和疼痛程度，以免引起虛脫，同時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口有新的擴(kuò)展需及時(shí)報(bào)告。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 敗血癥和毒血癥是NF最常見的并發(fā)癥。本組并發(fā)敗血癥2例，毒血癥36例。若病情得不到有效的控制，極易轉(zhuǎn)為感染中毒性休克。本組9例發(fā)生感染中毒性休克，占并發(fā)毒血癥與敗血癥人數(shù)的23.68%，表現(xiàn)為煩躁、心跳呼吸加快、脈壓縮小、表情淡漠、皮膚蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓低于80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿少，均立即實(shí)施搶救措施。 在護(hù)理人員密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，積極配合醫(yī)生及時(shí)給予抗休克與準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素治療下，有8例痊愈，1例因在外院延誤10天，且合并糖尿病、肝硬化，繼發(fā)敗血癥，來(lái)我院后立即手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)感染中毒性休克，因多臟器功能衰竭搶救無(wú)效死亡。因此，使用足量有效的抗生素配合徹底清創(chuàng)是控制感染，防止病情惡化的關(guān)鍵。此外，由于手術(shù)的創(chuàng)傷，特別是老年患者，記錄尿量及24小時(shí)出入量，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)體代謝的異常，本組病例中并發(fā)低蛋白血癥17例，尿崩癥1例，均在監(jiān)測(cè)肝腎功能的基礎(chǔ)上病情得到控制。

2.4 合并癥的護(hù)理 本組有22例合并糖尿病，經(jīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、尿糖、二氧化碳結(jié)合力后，使病情得到控制，最終除1例合并肝硬化，并發(fā)感染中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡外其余均痊愈。其中5例原不知患有糖尿病，均經(jīng)監(jiān)測(cè)后確診，經(jīng)治療使創(chuàng)面愈合；1例入院時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，致使感染未得到控制而病情加重，經(jīng)復(fù)查后確診，在積極治療下使病情平穩(wěn)，該例治療時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)反復(fù)切開清創(chuàng)5次，治療109天痊愈。因此，NF患者一經(jīng)就診即監(jiān)測(cè)血糖，為了與因感染導(dǎo)致的應(yīng)激性血糖增高相鑒別，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至感染得到控制，白細(xì)胞恢復(fù)正常后，血糖仍超出正常范圍時(shí)，就應(yīng)做糖耐量試驗(yàn)以確診糖尿病，防止造成反復(fù)的感染，延長(zhǎng)病程，給患者帶來(lái)痛苦。

〔1〕 Korhan Taviloglu,Hakan Yanar.Necrotizing fasciitis：strategies for diagnosis and management［J］.World Journal of Emergency Surgery，2007,2：19

〔2〕 Wall D B，Devirgili DC，Blanks ， et al.Objective， criteria may assist in distinguishing necrotizing fascitis from none necrotizing soft tissue infection［J］.AMJ Surg， 2000， 179 （1）： 17-21

（2010-09-16收稿，2011-02-28修回）