王 樂 劉利盼

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300193）

一例老年雙下肢閉塞性動脈硬化合并左側(cè)大轉(zhuǎn)子骨折患者的護(hù)理

王 樂 劉利盼

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300193）

動脈硬化癥；骨折；老年；護(hù)理

下肢閉塞性動脈硬化癥是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，是全身性動脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，繼發(fā)血栓形成，致使遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性減少或中斷，最后導(dǎo)致動脈管腔狹窄、閉塞〔1〕。可表現(xiàn)為相應(yīng)肢體缺血癥狀，如疼痛、麻木、蒼白、無脈等?；即瞬〉睦夏昊颊撸鄶?shù)伴有高血壓、糖尿病等器質(zhì)性疾病史。老年人由于骨質(zhì)疏松、行動不便等易發(fā)生骨折，在治療上多采用皮膚牽引術(shù)。皮膚牽引術(shù)較多適用于小兒及年老體弱者，或不能耐受手術(shù)者〔2〕。我科于2010年1月6日收治1例“雙下肢閉塞性動脈硬化合并左側(cè)大轉(zhuǎn)子骨折”的老年患者，經(jīng)過對該患者采取積極的治療，精心的護(hù)理，達(dá)到較好的療效，現(xiàn)將其護(hù)理介紹如下。

1 病例簡介

患者，男，79歲。主因睡眠時發(fā)生墜床，急診入院，查CT顯示左側(cè)大轉(zhuǎn)子骨折，以“雙下肢閉塞性動脈硬化合并左側(cè)大轉(zhuǎn)子骨折”收入我科。既往Ⅱ型糖尿病史20年；下肢閉塞性動脈硬化1年。入院時左下肢皮膚略白，皮溫稍低，外旋畸形，髖部有壓痛，足趾紅腫，壓痛，足背動脈搏動未觸及；右下肢皮膚略白，足背動脈搏動可以觸及。WBC 13.6×109/L，PLT 420×109/L，血糖 9.6mmol/L，其它未見明顯異常。入院后給予皮膚牽引術(shù)，抗炎，改善循環(huán)，抗血小板凝集，控制血糖治療。5天后復(fù)查血常規(guī)，WBC 9.8×109/L，PLT 412.5×109/L，停止抗炎治療。1周后于夜間間斷出現(xiàn)雙下肢靜息痛，給予止痛治療。5周后，左足趾壓痛消失，足背動脈搏動仍未觸及，復(fù)查髖關(guān)節(jié)CT，骨折線消失，停皮牽引，指導(dǎo)功能鍛煉。鍛煉1周后，左足趾紅腫消失，靜息痛消失，左足背動脈搏動可觸及，但稍減弱。鍛煉2周后患者可借助扶手、床邊等外力行走，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 牽引護(hù)理 患者糖尿病史20年，且為老年患者，其皮膚松弛，營養(yǎng)不佳，牽引髖關(guān)節(jié)固定時在骨隆突處墊三層棉布，防止皮膚破損。行皮膚牽引時，先為患者穿上彈力襪，防止靜脈血栓；選擇2 cm厚的海綿，維持有效的牽引；并于兩層中間加入棉布，防止局部受壓嚴(yán)重，產(chǎn)生壓瘡。根據(jù)患者體重42 kg選擇3 kg的牽引重量，由滑輪垂下，牽引中重量恒定不變；牽引帶松緊度為一指；牽引繩與左下肢軸線在一直線上，并為患者穿木板鞋，協(xié)助下肢保持中立位。每隔2 h檢查滑輪、牽引帶位置，觀察左下肢血管、皮膚的受壓情況，足背動脈的搏動情況等，并為患者軸線翻身。護(hù)理過程中，與患者溝通，詢問感受，使患者保持心情愉悅，進(jìn)一步觀察患者的神志和病情的變化。

解除牽引后，仰臥位時患肢仍需抬高15°，以利于血液循環(huán)減輕腫脹。臥床會加重下肢閉塞性動脈硬化，寒冷會使血管痙攣，使肢體營養(yǎng)障礙加重。為患者雙下肢保暖，每日下午泡腳1次，水溫40℃；穿著松、軟、暖的棉襪，防止磨破皮膚。

2.2 預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理 為預(yù)防深靜脈血栓的形成，術(shù)后當(dāng)天為患者健肢使用醫(yī)用分級彈力襪，每天7時至19時穿12 h，使彈力襪對下肢產(chǎn)生自下而上地循序遞減的壓力，促進(jìn)下肢靜脈向深靜脈回流，提高血流速度。穿脫彈力襪時觀察健肢有無局部腫脹、觸痛、淺靜脈曲張、發(fā)紺等癥狀，并測量穿脫前后右下肢周徑，記錄于病歷中，觀察數(shù)值變化，小腿測量的位置為髂骨下緣10 cm處，大腿為髂骨上緣20 cm處。為預(yù)防深靜脈血栓的形成，還在患者臥床抬高下肢時，不在腘窩與小腿下方單獨墊枕，不放膝墊，以免影響小腿深靜脈回流。并為患者及家屬進(jìn)行深靜脈血栓的健康指導(dǎo)，講解發(fā)病的原因、癥狀及可能發(fā)生的后果，提高了對深靜脈血栓的認(rèn)識；告知早期活動對防止深靜脈血栓的重要性，使患者更加積極的配合治療，主動進(jìn)行健肢活動。

2.3 心理護(hù)理 患者為老年人，患糖尿病多年。下肢閉塞性動脈硬化癥導(dǎo)致其雙下肢缺血疼痛、活動無力，發(fā)生骨折后一側(cè)肢體活動障礙，疼痛加劇，生活上不能自理，加之皮膚牽引過程中身體活動受到限制，擔(dān)心廢用性萎縮的發(fā)生，影響今后的生活質(zhì)量，對各種治療表現(xiàn)出退縮、不配合，產(chǎn)生了緊張、焦慮的情緒。在牽引前與患者家屬溝通，使家屬配合做好患者思想工作，同時輔以皮牽引相關(guān)知識的健康宣教，向患者詳細(xì)的講解皮牽引的作用，告知治療過程中不會穿破骨組織，對肢體的損傷小，使其積極配合治療。在護(hù)理過程中解釋患者提出的問題，建立良好的護(hù)患關(guān)系；并聯(lián)系已通過治療取得較好療效的患者與其見面交流，通過治愈的患者現(xiàn)身說法，解除其心理顧慮，更積極主動的爭取早日康復(fù)。

2.4 疼痛護(hù)理 按醫(yī)囑在規(guī)定時間給予藥物止痛，并采用視覺與觸覺分散法，對右下肢進(jìn)行點、按、揉、滾的推拿方式，進(jìn)行按摩，以及放一些患者喜歡的音樂、戲曲，與患者聊天分散轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。牽引結(jié)束后注意下肢保暖，功能鍛煉1周后開始步行鍛煉，增加下肢血液供應(yīng)，避免或減輕疼痛。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 牽引時給予患者生活上的照顧，滿足其需要。鼓勵患者做擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽等動作，每日2～3次，每次3～5 min，以增進(jìn)肺功能。多飲水，增加尿量達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作用，妥善使用便盆與接尿工具，以預(yù)防泌尿道感染。每日巡視病室時檢查患者自我護(hù)理效果，并給予完善，允許患者最大限度地獨立，滿足自我生活實現(xiàn)的要求，達(dá)到身心健康。

2.6 血糖控制與飲食護(hù)理 每日嚴(yán)密監(jiān)測三餐前后血糖值，并對數(shù)值的變化及時與醫(yī)生溝通，調(diào)節(jié)每餐飲食及降糖藥物的量，使患者血糖控制在正常范圍，未發(fā)生低血糖或高血糖。

2.7 功能鍛煉 牽引過程中右下肢適當(dāng)?shù)拇采线\動與鍛煉，抬高患肢呈 45°,停留 1～2min，水平放置2 min，再做踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和足趾屈伸數(shù)次,約2min后,重復(fù)上述動作,反復(fù)5次,每天鍛煉4～5次〔3〕，幫助改善下肢血液循環(huán)，盡量避免下肢血管受壓，減少血栓形成的幾率。對左下肢早期協(xié)助患者做被動的腳趾活動，后轉(zhuǎn)為主動，伸直繃緊腳尖 3～5 s后放松，每次3～5min，每天2～3次。然后活動踝關(guān)節(jié)，背伸踝關(guān)節(jié)，每次3～5min，每天3～5次。同時協(xié)助做上肢及腰背肌的鍛煉。骨折愈合良好后，在有保護(hù)的情況下鍛煉抬小腿直至抬大腿。最后進(jìn)行步行鍛煉，每天定時在平地上行走，每次做30min，每日2～3次。運動期間觀察患者雙下肢皮膚顏色、疼痛程度、溫度、動脈搏動情況。

2.8 出院指導(dǎo) 為家屬提供糖尿病患者飲食手冊，確?；颊哒_的飲食。告知家屬禁止患者去濃煙污染環(huán)境，煙堿可引起血管收縮、痙攣，增加血小板的聚集，形成血栓，加重下肢閉塞性動脈硬化癥，而且會增加呼吸道分泌物，增加肺部感染的發(fā)生率。使家屬了解睡眠的重要性，適當(dāng)?shù)男菹⒖稍黾訖C(jī)體抵抗力，為患者營造一個安靜、舒適的環(huán)境，養(yǎng)成午休的習(xí)慣，保證每日至少6 h的睡眠。

〔1〕 魏意，辛海波，郭堅湫，等.經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)治療下肢動脈硬化性閉塞癥護(hù)理［J］.上海護(hù)理，2010，10（3）：70-71

〔2〕 劉麗君,陳紅霞.骨折后行皮膚牽引術(shù)的護(hù)理［J］.臨床合理用藥，2010，3（6）：109-110

〔3〕 黃波，朱彬，盧小玲，等.綜合治療閉塞性動脈硬化癥的護(hù)理指導(dǎo)［J］.中國民間療法，2010，18（1）：62-63

（2010-09-03收稿，2011-02-28修回）

中國分類號 R473.6

B

1006-9143（2011）03-0170-02

王 樂（1986-），女，護(hù)師，本科