徐鷗 綜述 呂哲 何強 路虹 李曉明 審校

以低頻聽閾升高為特征的急性感音神經(jīng)性聽力損失于1982年由Abe首次報道，在隨后的研究中有學者認為該病是一種獨立的疾病,并稱之為急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失(acute low-tone sensorineural hearing loss, ALHL)[1, 2]。由于該病發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)多樣，常與其他疾病相混淆，且病理機制目前并不十分明了，因此引起了越來越多的學者關(guān)注，現(xiàn)就ALHL的近年研究進展綜述如下。

1 ALHL的臨床特點及診斷標準

ALHL一般單側(cè)發(fā)病，以中、青年患者居多，女性約占68%[3, 4]。陳冬[5]回顧性分析了自2003年9月～ 2006年12月就診于廣州中山大學附屬第一醫(yī)院和佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科的42例ALHL患者，發(fā)現(xiàn)ALHL以單側(cè)發(fā)病為主，常伴低調(diào)耳鳴、耳堵及耳脹滿感，純音聽閾以低頻聽閾升高為特征，聽性腦干反應(yīng)(ABR)正常。但亦有學者[6]報道9%的患者是雙耳發(fā)病，可能與疲勞、緊張、睡眠不足和局部因素如內(nèi)淋巴水腫有關(guān)，導(dǎo)致兩耳發(fā)病程度不同。該病臨床癥狀、聽力水平和臨床檢查(如甘油試驗)與單耳發(fā)病沒有明顯區(qū)別，但雙耳發(fā)病較單耳發(fā)病者預(yù)后差。在對ALHL患者進行診斷、治療和預(yù)后判斷時對對側(cè)耳進行仔細評估是必要的[6]。

李福德等[7]對56例低頻感音神經(jīng)性聽力損失患者的臨床資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，56例患者中病因不明的急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失38例，梅尼埃病9例，聽神經(jīng)病6例，聽神經(jīng)瘤1例，多發(fā)性硬化1例，小腦半球旁蛛網(wǎng)膜囊腫1例。該作者指出低頻聽閾升高的上坡型感音神經(jīng)性聽力損失可見于多種疾病，對低頻感音神經(jīng)性聽力損失應(yīng)采用多項組合的聽力學檢測方法進行檢查和綜合分析，必要時輔以CT或MRI檢查可以及時有效地做出診斷和鑒別診斷。

到目前為止，ALHL的臨床診斷尚無確定的統(tǒng)一標準，多數(shù)學者參照Imamura等[2]1997年提出的ALHL診斷標準并在此基礎(chǔ)上有所增減：①急性發(fā)病的感音神經(jīng)性聾，發(fā)病距就診時間不超過1個月；②低頻(0.125、0.25和0.5 kHz)純音平均聽閾≥30 dB HL，高頻(2、4 和8 kHz)純音平均聽閾≤20 dB HL；③不伴眩暈和平衡障礙，無自發(fā)性眼震，無眩暈發(fā)作史；④聽性腦干反應(yīng)正常；⑤近期內(nèi)癥狀無反復(fù)發(fā)作；⑥臨床和影像學檢查不能明確病因。

有學者[8]認為應(yīng)該對ALHL患者進行長期隨診，如果以后癥狀反復(fù)發(fā)作呈波動性聽力下降或伴有發(fā)作性眩暈出現(xiàn)，則應(yīng)考慮為梅尼埃病，反之則可維持原診斷。

2 ALHL的病變部位及發(fā)病機制

Levine等[9]采用激光-多普勒測量方法研究豚鼠耳蝸缺血對聽力和前庭功能的影響，發(fā)現(xiàn)耳蝸對缺血的敏感性明顯高于前庭，耳蝸頂回是最易受累的部位。1994年Yamasoba等[1]研究發(fā)現(xiàn)63%的ALHL患者耳蝸電圖- SP/ AP值增大，甘油試驗陽性率為74 %，認為ALHL由內(nèi)淋巴水腫引起,結(jié)合耳神經(jīng)學檢查結(jié)果陰性，提示ALHL的內(nèi)淋巴水腫可能只局限于耳蝸，此理論在隨后其他學者相關(guān)研究中得到進一步證實[10, 11]，國內(nèi)毛燕嬌等[12]研究結(jié)果也提示ALHL是一種僅累及耳蝸的疾病。當ALHL發(fā)生時，內(nèi)淋巴壓力增加使膨出的前庭膜經(jīng)蝸孔呈疝狀突入鼓階，嚴重時可和鼓階的骨螺旋板接觸，阻塞此處的神經(jīng)孔，使頂部螺旋器的組織液發(fā)生改變;或因前庭膜破裂后，內(nèi)淋巴液流入前庭階，再經(jīng)蝸孔至鼓階，使蝸頂部的耳蝸神經(jīng)纖維發(fā)生鉀中毒。但亦有研究表明[13]ALHL患者雖然沒有眩暈出現(xiàn)，合并有前庭功能異常者并不少見，前庭冷熱水試驗結(jié)果提示，相當一部分患者ALHL發(fā)病早期同時伴不同程度的前庭功能受損。ALHL不只累及耳蝸頂部，也可同時合并有前庭功能損傷，可能是其以后進展成為典型梅尼埃病的一個原因[13]。Sakata等[14]指出ALHL患者可有耳鳴和耳脹滿感，考慮耳鳴與毛細胞受損有關(guān)，耳脹滿感可能與耳蝸的功能紊亂有關(guān)而非耳蝸的器質(zhì)性損傷。也有學者提出自身免疫反應(yīng)參與了ALHL的發(fā)病過程[15,16]，趙麗萍等[15]對30例低頻感音神經(jīng)性聽力損失患者行內(nèi)耳自身抗體檢測，以豚鼠內(nèi)耳石蠟切片作為抗原，用間接免疫熒光法檢測患者血清中的抗內(nèi)耳抗體，30例患者中26例血清中抗內(nèi)耳抗體陽性，陽性率為86.67%，與63例正常血清中抗內(nèi)耳抗體陽性率(14.29%)比較，差異有極顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明免疫反應(yīng)可能參與了低頻感音神經(jīng)性聽力損失的發(fā)病過程。分析其原因是內(nèi)耳組織在病毒、細菌感染、外傷、藥物等因素作用下，啟動機體免疫應(yīng)答，產(chǎn)生了抗內(nèi)耳組織自身抗體，導(dǎo)致內(nèi)耳組織的免疫損傷，引起聽力下降。也有學者報道低頻感音神經(jīng)性聽力損失與低血壓有關(guān)聯(lián)[10]。

3 治療及預(yù)后

ALHL的治療與突聾的治療原則基本一致，常用糖皮質(zhì)激素、擴血管劑、抗血小板凝集劑、維生素、神經(jīng)營養(yǎng)劑及高壓氧等。宋照營等[17]采用上述療法加用甘露醇治療ALHL，療效(有效率97.14 %)優(yōu)于常規(guī)療法(78.79 %)，分析其可能機制是甘露醇通過滲透脫水作用，達到減輕腦水腫及內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水的作用。

類固醇激素具有抗炎、抗免疫反應(yīng)的作用，能有效地減輕內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水，從而改善內(nèi)耳微循環(huán)及內(nèi)耳毛細胞的功能狀態(tài)。Suzuki等[18]通過對225例ALHL患者全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療后發(fā)現(xiàn)，起病7日內(nèi)應(yīng)用足量皮質(zhì)類固醇激素可顯著改善患者聽力情況。地塞米松能較好地通過血-迷路屏障進入外淋巴及內(nèi)淋巴囊發(fā)揮作用[19～21]。動物實驗證實[22]，鼓室內(nèi)注射地塞米松后，內(nèi)、外淋巴液中的藥物含量明顯增高。宋照營[23]采用鼓室內(nèi)注射地塞米松治療ALHL患者18耳，第1周鼓室內(nèi)注射地塞米松2次，每次5 mg，以后每周注射1次，每次2.5 mg，共2～4周，每位患者總用量12.5～17.5 mg，間斷給藥，療效滿意，有效率94.44% (17/18)，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

Morita等[24]回顧性分析了2000年4月至2009年3月診治的156例ALHL患者的療效，其中，單獨使用類固醇激素組49例，單獨使用利尿劑組40例，聯(lián)合治療組46例，未使用類固醇或和利尿劑組21例，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組比單獨治療組療效顯著，單獨使用類固醇激素和利尿劑組間療效差異無統(tǒng)計學意義?？紤]ALHL的病因包括內(nèi)淋巴水腫和自身免疫反應(yīng)，因此聯(lián)合應(yīng)用類固醇和利尿劑比單獨應(yīng)用二者之一效果好。

ALHL一般預(yù)后較好，但亦有學者報道，ALHL具有復(fù)發(fā)可能。Imamura等[25]回顧性分析了157例ALHL患者的臨床資料，其中49例復(fù)發(fā)。Fushiki等[26]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，40%的特發(fā)性低頻感音神經(jīng)性聽力損失患者復(fù)發(fā)，而這其中45%患者在首次發(fā)病6個月內(nèi)復(fù)發(fā)；總和電位/動作電位比率升高的患者及眼震電圖出現(xiàn)自發(fā)眼震的患者，其復(fù)發(fā)率是78.6%，而總和電位/動作電位比率正常的患者及眼震電圖未見自發(fā)眼震的患者，其復(fù)發(fā)率是31.8%。分析表明特發(fā)性低頻感音神經(jīng)性聽力損失不伴眩暈的患者前庭出現(xiàn)改變、內(nèi)淋巴水腫時，復(fù)發(fā)率高。該學者[27]在隨后的研究中指出，ALHL常伴有復(fù)發(fā)和/或進展為Ménière's病，隨訪一年其復(fù)發(fā)率是12.2%，隨訪5年的復(fù)發(fā)率是31.3%。

Wang等[28]應(yīng)用短聲刺激前庭誘發(fā)的肌源性電位(click stimulations of vestibular-evoked myogenic potentia，c-VEMP)和直流電刺激前庭的肌源性電位(galvanic stimulations of vestibular-evoked myogenic potential，g-VEMP)檢測急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失患者球囊反應(yīng)的耳間時間差(interaural difference，IAD)，以此探討球囊偏位和最終聽力恢復(fù)之間的關(guān)系。通過對隨機選取的21例單側(cè)ALHL的患者進行c-VEMP和g-VEMP試驗，其球囊反應(yīng)的IAD通過3個參數(shù)——原始和校正的c-VEMP幅值、校正的c-VEMP與g-VEMP 比值(C/G比值) 來測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19例患者聽力恢復(fù)>50%，只有2例患者聽力恢復(fù)<50%，校正C/G比值的IAD和聽力恢復(fù)之間顯著相關(guān)，即具有抑制反應(yīng)的個體聽力恢復(fù)較差[恢復(fù)率: 51%(45%～80%)]，反應(yīng)正常的個體聽力恢復(fù)情況最好[87%(56%～100%)]，而具有增強反應(yīng)的個體聽力恢復(fù)情況居中[67%(54%～100%)]，ALHL患者球囊紊亂程度與患者預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，對于急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失的患者一定要詳細詢問病史，仔細分析病情，采用多項組合的綜合性聽力學檢測方法進行檢查和分析，必要時輔以影像學檢查，排除其他部位的病變，及時查明病因，采取恰當有效的治療方法，同時，還應(yīng)注意加強長期隨訪，以便及時作出正確的診斷和治療。

4 參考文獻

1 Yamasoba T, Kikuchi S, Sugasawa M, et al. Acute low - tone sensorineural hearing loss without vertigo[J] . Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 120:532.

2 Imamura S, Nozawa I, Imamura M, et al. Clinical observations on acute low - tone sensorineural hearing loss : Survey and analysis of 137 patients[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1997, 106:746.

3 李富德, 梁瑞敏, 陳晨. 急性低頻感音神經(jīng)性聾臨床發(fā)病特征和診斷[J]. 聽力學及言語疾病雜志, 2008, 16: 285.

4 張慶泉, 王強, 陳秀梅. 疏血通治療急性低頻感音神經(jīng)性聾42 例[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報, 2009, 23: 33.

5 陳冬, 劉振, 李健. 急性低頻感音神經(jīng)性聾的臨床研究[J]. 中華耳科學雜志, 2009, 7: 230.

6 Imamura S, Honda H, Miyata M, et al. Bilaterality in acute low-tone sensorineural hearing loss[J]. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 2005, 108:214.

7 李富德, 梁瑞敏, 陳晨. 低頻感音神經(jīng)性聽力損失的病因分析[J]. 聽力學及言語疾病雜志, 2010, 18: 19.

8 周涵, 邢光前, 陳智斌. 急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失的臨床研究[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2005, 40：331.

9 Levine RA, Bu - Saba N, Brown MC. Laser - Doppler measurements and electrocochleography during ischemia of the guinea pig cochlea: Implications for hearing preservation in acoustic neuroma surgery[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1993, 102: 127.

10 Nozawa I, Imamura S, Mizukoshi A, et al . Clinical study of acute low - tone sensorineural hearing loss: Survey and analysis of glycerol test and orthostatic test[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2002, 111: 160.

11 Fuse T, Aoyagi M, Funakubo T, et al. Short - term outcome and prognosis of acute low - tone sensorineural hearing loss by administration of steroid[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2002, 64: 6.

12 毛燕嬌, 王衛(wèi). 急性低頻下降型感音神經(jīng)性聽力損失的臨床研究[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2006, 20: 602.

13 Kimura M, Hamamura R, Umehara T, et al. Caloric test in low-tone sensorineural hearing loss[J].Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 2009, 112: 615.

14 Sakata T, Esaki Y, Yamano T, et al. A comparison between the feeling of ear fullness and tinnitus in acute sensorineural hearing loss[J]. Int J Audiol, 2008, 47: 134.

15 趙麗萍, 范爾鐘, 陳秀伍, 等. 低頻感音神經(jīng)性聾患者的內(nèi)耳免疫學探討[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2004, 11: 253.

16 Fuse T, Hayashi T, Oota N, et al. Immunological responses in acute low-tone sensorineural hearing loss and Ménière's disease[J]. Acta Otolaryngol. 2003, 123: 26.

17 宋照營, 王芳, 趙娟, 等. 甘露醇治療急性低頻感音神經(jīng)性聾臨床觀察[J]. 聽力學及言語疾病雜志, 2007, 15: 405.

18 Suzuki M, Otake R, Kashio A. Effect of corticosteroids or diuretics in low-tone sensorineural hearing loss[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2006, 68: 170.

19 董英, 余諭, 黎萬榮, 等. 鼓室內(nèi)注射地塞米松治療難治性梅尼埃病[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2005, 19: 749.

20 盧永德, 任基浩, 伍偉景, 等. 鼓室注射地塞米松治療突發(fā)性耳聾[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2006, 20: 13.

21 楊曉琦, 余力生, 馬鑫. 耳后注射復(fù)方倍他米松治療頑固性低頻型感音神經(jīng)性聾[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 42: 814.

22 Chandrasekhar SS, Rubinstein RY, Kwartler JA, et al. Dexamethasone pharmacokinetics in the inner ear: Comparison of route of administration and use of facilitating agents[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2000, 122: 521.

23 宋照營. 鼓室內(nèi)注射地塞米松治療急性低頻性感音神經(jīng)性聾[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)半月刊, 2008, 10: 58.

24 Morita S, Suzuki M, Iizuka K. A comparison of the short-term outcome in patients with acute low-tone sensorineural hearing loss[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2010, 72:295.

25 Imamura S, Honda H, Miyata M, et al. Clinical statistics of recurrent acute low-tone senseorineural hearing loss[J]. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 2007, 110:520.

26 Fushiki H, Junicho M, Aso S, et al. Recurrence rate of idiopathic sudden low-tone sensorineural hearing loss without vertigo: A long-term follow-up study[J]. Otol Neurotol, 2009, 30:295.

27 Fushiki H, Junicho M, Kanazawa Y, et al. Prognosis of sudden low-tone loss other than acute low-tone sensorineural hearing loss[J]. Acta Otolaryngol, 2010, 130:559.

28 Wang CT, Fang KM, Young YH, et al. Vestibular-evoked myogenic potential in the prediction of recovery from acute low-tone sensorineural hearing loss[J]. Ear Hear, 2010, 31: 289.