柳松王衛(wèi)

近年來，下肢血管閉塞性疾病尤其是膝下動脈閉塞的發(fā)病率逐年增高，其多由下肢動脈硬化性閉塞、糖尿病、血管閉塞性脈管炎等疾病引起。由于膝下動脈內(nèi)徑細(xì)、壓力低等因素，膝下動脈狹窄或閉塞的治療一直是血管外科的難點(diǎn)。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)及材料的不斷發(fā)展與進(jìn)步，尤其是近年來出現(xiàn)的Deep球囊導(dǎo)管以其低剖面、低壓、長段及順應(yīng)性好等特點(diǎn)，使膝下動脈閉塞的介入治療成為可能[1]。筆者采用經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）治療膝下動脈狹窄或閉塞患者39例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為2008年1月—2009年7月我科膝下動脈狹窄或閉塞患者39例，其中男28例，女11例；年齡39～83歲，平均64.8歲，共43肢，左下肢病變22肢，右下肢病變21肢，其中雙下肢病變4肢。所有患者血管病變以膝下三分支動脈（腓動脈、脛前動脈和脛后動脈）為主，術(shù)前CT血管造影（CTA）檢查：小腿3根動脈完全閉塞者12例（13肢）；2根動脈閉塞、1根動脈嚴(yán)重狹窄15例（16肢）；1根動脈閉塞、2根動脈嚴(yán)重狹窄12例（14肢）。

1.2 治療方法 23例采用局麻下同側(cè)順行經(jīng)皮股動脈穿刺，16例采用對側(cè)股動脈逆行穿刺，穿刺成功后靜脈注射肝素4 000 U，放置動脈鞘，造影，對伴有近端病變的患肢先行近端病變的處理，其中2根髂動脈擴(kuò)張后同時放置自膨式支架；7根股淺動脈病變有5根擴(kuò)張后同時放置自膨式支架，另外2根僅行股淺動脈病變的球囊擴(kuò)張。在導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下將導(dǎo)管頭端置于腘動脈下端水平，經(jīng)導(dǎo)管造影，然后將0.014英寸（1英寸=0.025 4 m）導(dǎo)絲通過Diver導(dǎo)管做支撐緩慢向前推進(jìn)以通過病變段血管，包括脛前、脛后動脈和（或）脛腓干，導(dǎo)絲置入成功后，退出Diver導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入Deep球囊（直徑2.5～3.0 mm，長度10～12 cm，根據(jù)病變情況選擇合適直徑和長度），球囊覆蓋病變段后，使用壓力泵加壓擴(kuò)張，通常以7～10 kPa的壓力維持3 min。若狹窄解除不滿意，可再次擴(kuò)張。21肢為單根動脈擴(kuò)張（其中包含3根動脈完全閉塞者，只開通1根病變者3例）；11肢為2根動脈同時擴(kuò)張；其余為3根動脈同時擴(kuò)張。術(shù)后常規(guī)給予抗凝，擴(kuò)血管等對癥治療，并定期復(fù)查踝肱指數(shù)（ABI），觀察記錄患肢皮膚顏色、皮溫及患足趾壞死潰瘍變化。

2 結(jié)果

2.1 近期效果 43肢（39例）經(jīng)治療后40肢獲得影像學(xué)成功（殘留狹窄率小于30%），技術(shù)成功率為93.02%（40/43）；其余3肢（6.98%）因病變血管長段閉塞導(dǎo)絲無法通過而無法進(jìn)行擴(kuò)張，其中1例改用自體造血干細(xì)胞移植治療，足部疼痛得到緩解，2例保守治療，1例緩解，另1例無緩解因壞疽而截肢。手術(shù)成功的40肢中，術(shù)后間歇性跛行的12肢跛行癥狀均消失；19肢靜息痛患肢中靜息痛消失者15肢，減輕者3肢，無明顯變化者1肢；足部潰瘍的7肢中，除2肢足部小潰瘍愈合，其余5肢潰瘍面積均有不同程度縮小，均出院。足部或足趾壞疽的5肢中，2肢行半足切除，另3肢為干性壞疽，未行進(jìn)一步處理。手術(shù)成功的40肢中，術(shù)后ABI 0.69～0.98，平均0.82±0.05。本組無死亡病例，圍手術(shù)期5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例術(shù)中出現(xiàn)血管穿孔，造影劑少量外溢，2例術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫，未經(jīng)特殊處理，自行吸收，另有1例患者出現(xiàn)牙齦、鼻出血，停用抗凝藥后好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后隨訪 分別于術(shù)后3、6、12、18個月進(jìn)行隨訪，術(shù)后失訪2例，余37例獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均8個月。術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未愈合的5肢潰瘍創(chuàng)面中有3肢愈合，1肢明顯縮小，1肢因潰瘍加重并發(fā)感染壞疽于2個月后行膝上截肢術(shù)。術(shù)后半年隨訪發(fā)現(xiàn)4例患者（5肢）打通的血管已閉塞，再次行PTA。本組截肢2例。

3 討論

目前下肢缺血性疾病的治療以血管旁路術(shù)、PTA或支架植入術(shù)為主。對于膝下動脈的狹窄或閉塞，由于其多為節(jié)段性、多血管性病變，且距離心臟較遠(yuǎn)，壓力低，管徑細(xì)，流出道差，加之大多數(shù)患者為合并糖尿病并伴有心腦血管病變的老年人，難以耐受旁路術(shù)。近年來隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，PTA以其創(chuàng)傷小、可重復(fù)等優(yōu)勢，已成為膝下動脈狹窄或閉塞的首選治療方法，特別是Deep球囊的出現(xiàn)，為膝下缺血性疾病的治療帶來了新的希望[2]。

通過對本組病例的分析，筆者總結(jié)了膝下腔內(nèi)治療的一些技術(shù)要點(diǎn)：（1）選擇恰當(dāng)?shù)穆窂绞翘岣呒夹g(shù)成功率的方法之一。一般而言，順行穿刺更適于膝下病變的治療，但穿刺難度較逆行穿刺高，而逆行穿刺則由于操作徑路長，其操作性不如順行穿刺[3-4]。本組根據(jù)穿刺經(jīng)驗(yàn)及患者具體情況選擇應(yīng)用，獲得了理想的效果。（2）決定膝下PTA成功與否的關(guān)鍵因素是導(dǎo)絲能否通過病變血管，應(yīng)在Diver導(dǎo)管支撐下進(jìn)行[5]。本組3例因未通過而失敗。在放置導(dǎo)絲時，操作應(yīng)輕柔，切忌使用暴力而致血管壁損傷。應(yīng)邊進(jìn)導(dǎo)絲邊注射少量造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，應(yīng)及時退回導(dǎo)絲，調(diào)整方向。本組2例患者有造影劑外滲，調(diào)整導(dǎo)絲方向，進(jìn)入真腔后擴(kuò)張，未再見造影劑外滲，術(shù)后恢復(fù)順利。（3）對于合并有近端動脈病變者應(yīng)先予以處理，以利于膝下動脈有較好的血流灌注，從而提高治療效果。（4）有報(bào)道指出，對于膝下3根血管，只要有1根通暢即可維持遠(yuǎn)端血供，改善間歇性跛行和靜息痛等癥狀[6-7]。本組3例開通1根病變，均達(dá)到治療效果，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

國外有報(bào)道膝下動脈PTA 6個月再狹窄率達(dá)到50%[8-9]，盡管其遠(yuǎn)期通暢率較低但其近期療效確切，術(shù)后可迅速恢復(fù)遠(yuǎn)端組織供血，防止組織壞死。另外，PTA后再狹窄是一個漸進(jìn)的過程，隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側(cè)支循環(huán)也隨之逐漸代償建立。同時PTA具有可重復(fù)性，對于再狹窄的病變可再次治療。本組5肢再次行PTA也取得了良好效果。ABI具有無創(chuàng)、操作簡單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，本研究選擇ABI作為評價(jià)PTA術(shù)后臨床效果的主要指標(biāo)。值得注意的是，有一部分糖尿病患者由于存在動脈中層鈣化，使下肢收縮壓假性增高，因此這類患者所測ABI往往偏高，在本研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)。

總之，膝下PTA成功率較高，短期內(nèi)具有好的療效，并可重復(fù)使用，具有較高的可行性和安全性，尤其適用于節(jié)段性閉塞的患者，可作為膝下動脈狹窄或閉塞的首選治療方法。

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