張景山 鄭 永

(云南省普洱市第一人民醫(yī)院肝膽外科，普洱市 665000)

自1987年法國(guó)Phillipe Mouret醫(yī)生首次實(shí)施人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成功，到1990年腹腔鏡外科技術(shù)廣泛應(yīng)用以來(lái)，LC較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)越性，已成為治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但一個(gè)不容忽視的問(wèn)題是，LC引起的嚴(yán)重并發(fā)癥－膽管損傷。損傷后的處理方法和手術(shù)時(shí)機(jī)恰當(dāng)與否，直接關(guān)系到預(yù)后，是非常棘手的問(wèn)題［1］，已經(jīng)引起人們的高度重視。本文通過(guò)總結(jié)我院肝膽外科2008年9月至2010年9月期間LC術(shù)致膽管損傷3例患者的臨床資料，探討LC中膽管損傷的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例LC術(shù)致膽管損傷的患者中，男1例，女2例。年齡38～49歲，平均43.5歲。肝總管撕裂傷1例，膽總管橫斷2例。

1.2 原因及處理方法 肝總管損傷1例，其原因?yàn)槭中g(shù)中在分離膽囊三角時(shí)，用電刀鈍性分離膽囊管周圍的脂肪組織中用力不當(dāng)，致使肝總管撕裂傷。當(dāng)時(shí)采用3-0絲線在肝總管撕裂處縫合一針，當(dāng)天晚上患者出現(xiàn)腹痛癥狀。行B超檢查提示腹腔中等量積液，行腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。立即剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝總管撕裂處膽汁漏，在撕裂處放置18號(hào)T型管一根，縫合兩針，關(guān)腹。2例膽總管損傷原因是在沒(méi)有辨清肝總管、膽總管與膽囊管三管關(guān)系時(shí)，誤把膽總管當(dāng)作膽囊管切斷，2例在術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)，行膽總管端端吻合術(shù)，放置T管引流。

2 結(jié)果

本組3例患者中，肝總管損傷1例，3個(gè)月拔T管，恢復(fù)良好，無(wú)黃疸，無(wú)膽管感染等征象發(fā)生;膽總管損傷2例，6個(gè)月拔T管，術(shù)后隨訪2年，均未出現(xiàn)膽管感染或膽管狹窄癥狀等征象。本組患者因處理及時(shí)正確，均未留有后遺癥。

3 討論

3.1 LC術(shù)致膽管損傷的原因 (1)解剖變異:Calot三角區(qū)個(gè)體差異較大，腹腔鏡醫(yī)師對(duì)此要有充分的認(rèn)識(shí)，謹(jǐn)慎地對(duì)待每例手術(shù)。常見(jiàn)的易導(dǎo)致膽道損傷的情況如下［2］:①膽囊管太短:當(dāng)膽囊管太短時(shí)，易將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管而誤傷，致膽總管橫斷傷。本組就有1例。②迷走膽管的存在:假如迷走膽管開(kāi)口于膽囊，如果術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，或術(shù)后電凝痂脫落，就可發(fā)生膽漏。(2)病理因素:急性炎癥或長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致的膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連甚至Mirizzi綜合征，使術(shù)中“三管”辨認(rèn)不清，易將膽總管誤為膽囊管而鉗夾剪斷，而強(qiáng)行分離膽囊與膽管形成的致密粘連，可導(dǎo)致膽管損傷。(3)技術(shù)因素:經(jīng)驗(yàn)不足，人員不固定，在開(kāi)展LC的早期，由于術(shù)者操作不熟練、牽拉過(guò)度、解剖辨別能力不強(qiáng)等原因，極易造成膽道損傷。這就是所謂的“學(xué)習(xí)曲線”。有資料表明LC中膽道損傷發(fā)生在前13例高達(dá)2.2%［3］。本組中有1例膽道損傷是由初學(xué)者造成。因此，初學(xué)者進(jìn)行腔鏡的專門訓(xùn)練是必需的。手術(shù)量和手術(shù)醫(yī)生的相對(duì)穩(wěn)定是降低膽道損傷發(fā)生率的保證。

3.2 膽管損傷類型和特點(diǎn) LC術(shù)中膽管損傷類型:①膽總管肝總管橫斷;②左右肝膽管橫斷并部分肝總管缺損;③肝總管部分橫斷及撕裂;④電凝損傷肝總管;⑤鈦夾夾閉右肝管;⑥右側(cè)副肝管及迷走膽管損傷。LC術(shù)中膽管損傷的特點(diǎn):①損傷發(fā)生率高;②損傷發(fā)生較為隱蔽，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，以致處理不及時(shí)，影響預(yù)后療效;③如損傷程度重，治療比較困難;④熱力效應(yīng)可造成延遲性膽漏及膽管狹窄，以致臨床診斷及治療困難;⑤損傷多發(fā)生在腹腔鏡開(kāi)展的早期。

3.3 如何避免膽管損傷的發(fā)生 ①進(jìn)行嚴(yán)格的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，微創(chuàng)外科手術(shù)與常規(guī)外科手術(shù)遵循同樣的手術(shù)原則，但在實(shí)際工作中，兩者的技術(shù)上的差別顯而易見(jiàn)。只有先通過(guò)模擬教學(xué)或動(dòng)物試驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐才能掌握腹腔鏡技術(shù)。其次，積極參加腹腔鏡會(huì)議，學(xué)習(xí)吸取他人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自己的水平。在開(kāi)展LC初期，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)由固定的醫(yī)師配合操作完成手術(shù)。②膽囊三角處理是LC手術(shù)關(guān)鍵步驟。一般應(yīng)遵循膽囊外科學(xué)原則，明確“三管一壺一孔”解剖關(guān)系，順行將膽囊切除。但術(shù)中不要盲目追求“三管一壺”的顯露，若強(qiáng)行顯露將會(huì)增加副損傷機(jī)會(huì)［4］。若膽囊三角解剖不清者，不能確切辨認(rèn)三管關(guān)系，可逆行切除膽囊或大部分切除膽囊［5］。③在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，如果遇到特殊情況，例如高膽囊、門靜脈高壓、硬化萎縮性膽囊、肝外膽道解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變異、Calot三角嚴(yán)重粘連等，手術(shù)實(shí)施者必須果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以避免引起膽道損傷。

3.4 處理膽管損傷的基本原則 修復(fù)損傷、恢復(fù)通暢、有效引流、預(yù)防并發(fā)癥［6］是處理膽管損傷的基本原則。腔鏡技術(shù)性原因致膽管損傷，部分可經(jīng)保守治療治愈［7］，如需二次手術(shù)，有能力時(shí)耐心處理，沒(méi)有能力和條件的，要請(qǐng)專家處理或果斷地向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。LC膽管損傷不僅給患者的心理、生活和工作帶來(lái)巨大的影響，如果處理不當(dāng)，還會(huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果，甚至付出生命的代價(jià)［8］。所以膽道外科醫(yī)生在思想上要高度重視，不要盲目追求微創(chuàng)和速度，要防患于未然。

［1］黃志強(qiáng).膽管損傷:肝膽外科永久的議題［J］.中華普通外科雜志，2001，16(6):371 －373.

［2］梁久銀，李凱土良，但震宇，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的因素及對(duì)策［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(6):523 －524.

［3］羅建強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的原因及預(yù)防措施［J］.廣西醫(yī)學(xué)，1996，18(4):492.

［4］楊愛(ài)國(guó)，聶 凱，鄒耀祥，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷的預(yù)防措施［J］.中國(guó)普通外科雜志，2006，3(15):341 －342.

［5］陳彥波，吳 唯.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)臨床應(yīng)用探討［J］.中國(guó)普通外科雜志，2007，16(2):195 －196.

［6］劉永雄.醫(yī)源性膽管損傷的再思考、再認(rèn)識(shí)［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(3):145 －147.

［7］何仕青，趙 強(qiáng)，李錚宇，等.21例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期黃疸的原因及處理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，3(4):257.

［8］高志清，付由池，劉正才.醫(yī)源性膽管損傷的嚴(yán)重后果［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(12):793 －795.