廖萬清，潘搏，潘煒華

上海長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚病與真菌病研究所/上海市醫(yī)學(xué)真菌分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/全軍真菌與真菌病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科，上海 200003

真菌廣泛分布于自然界，約有150萬種，其中絕大多數(shù)種群對(duì)人類直接或間接有利，但有400余種可引起人類疾病。真菌病是由病原真菌引起的人類感染性疾病。真菌感染外可累及皮膚、毛發(fā)和指(趾)甲，內(nèi)可在多臟器播散，免疫抑制患者和無基礎(chǔ)疾病的宿主均可成為真菌宿主。按感染部位可將真菌病分為淺部真菌病和深部真菌病。淺部真菌病可累及表皮、毛發(fā)和指(趾)甲，深部真菌病指致病性真菌侵犯皮下組織、黏膜和內(nèi)臟器官所引起的真菌感染性疾病。近年來，隨著免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素和廣譜抗生素在臨床的廣泛應(yīng)用，以及惡性腫瘤、艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者的增加，深部真菌感染發(fā)病率急劇上升。深部真菌病有病情進(jìn)展快、診斷難、療效差、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)。但目前對(duì)病原真菌的研究遠(yuǎn)不及細(xì)菌、病毒深入，尚需廣大科研和臨床工作者對(duì)醫(yī)學(xué)真菌進(jìn)一步研究。本文僅就重要深部真菌病的流行病學(xué)、真菌與宿主間的相互作用及真菌病的診治作一述評(píng)。

1 重要深部真菌病的流行病學(xué)

近20年來深部真菌感染呈上升趨勢(shì)，已成為威脅人類健康的重要感染性疾病之一。最常引起深部真菌病的真菌包括假絲酵母(又稱念珠菌)、隱球菌和曲霉。此外，接合菌綱、暗色真菌、鐮刀菌屬的某些菌種也可造成深部真菌感染[1]。

侵襲性真菌病中最常見的致病真菌為假絲酵母屬。1995～2002年美國(guó)49所醫(yī)院連續(xù)7年監(jiān)測(cè)資料表明，假絲酵母敗血癥在醫(yī)院感染敗血癥中居第4位，病死率則居首位[2]。目前，引起深部感染的假絲酵母主要包括白假絲酵母、光滑假絲酵母、近平滑假絲酵母、熱帶假絲酵母和克柔假絲酵母，其中白假絲酵母雖占首位，但所占比例逐年下降，非白假絲酵母引起的深部假絲酵母病正逐年上升[3]。

侵襲性曲霉病患者的發(fā)病率僅次于假絲酵母敗血癥。引起該病的曲霉主要包括煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉和土曲霉[4]。骨髓移植、血液惡性腫瘤、實(shí)體器官移植、AIDS和肺部基礎(chǔ)疾病患者為該病的易感人群。由于此類患者往往存在基礎(chǔ)疾病，一旦合并曲霉感染，預(yù)后嚴(yán)重，抗真菌治療失敗率為36%，僅用兩性霉素B治療時(shí)病死率高達(dá)65%[5]。

隱球菌病主要是由新生隱球菌及格特隱球菌引起的一種深部真菌病，在臨床并不少見。該菌可從鴿糞、土壤及桉樹中分離到。隱球菌病可侵犯皮膚和內(nèi)臟器官。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)調(diào)查顯示，全球每年因AIDS而新發(fā)的隱球菌病病例約1 000 000例，每年約625 000例AIDS患者因該病而死亡。在撒哈拉以南非洲感染性疾病死亡原因中，該病排行第4位[6]。

目前導(dǎo)致人類疾病的隱球菌主要有新生隱球菌和格特隱球菌。其中，格特隱球菌最近從新生隱球菌格特變種水平上升至種的水平，稱格特隱球菌[7]。該菌是造成加拿大溫哥華島隱球菌病流行的主要元兇。以往認(rèn)為隱球菌為條件致病菌，只在人體免疫功能低下時(shí)才引起人類感染。然而最新研究顯示，該病亦可感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)陰性且免疫功能正常的人群，而且與HIV感染或免疫抑制患者相比，這類患者預(yù)后往往更差[8]。加拿大暴發(fā)的格特隱球菌病累及的也大部分是免疫力正常人群[9]。對(duì)從上述北美隱球菌病流行區(qū)臨床、環(huán)境中分離的隱球菌進(jìn)行多位點(diǎn)序列分型(multilocus sequence typing，MLST)，共分離出4種不同基因型格特隱球菌，即VGⅠ、VGⅡ、VGⅢ和VGⅣ，其中VGⅡ型又可分為VGⅡa、VGⅡb和VGⅡc 3種不同亞型。VGⅡa型格特隱球菌在臨床和環(huán)境樣本中占主導(dǎo)地位[10]。小鼠動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)顯示，VG Ⅱ a型表現(xiàn)出更強(qiáng)的致病力[11]。廖萬清等于1980年在國(guó)內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)格特隱球菌(S8012)屬VG Ⅰ 型，菌株已被美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)生物品收藏中心(American Type Culture Center，ATCC)、比利時(shí)微生物協(xié)作保藏中心(Belgian Coordinated Collections of Microorganisms，BCCM)、荷蘭微生物菌種保藏中心(Centraalbureau voor Schimmelcultures，CBS)等真菌中心永久收錄和保存，并向全球科研機(jī)構(gòu)有償供應(yīng)(275美元/株)。2008年，姚志榮等在國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)格特隱球菌VGⅡ基因型。本所陳敏等應(yīng)用DNA指紋分析技術(shù)對(duì)從我國(guó)東南26個(gè)城市108例隱球菌腦膜炎患者體內(nèi)分離的109株隱球菌進(jìn)行分子流行病學(xué)研究。結(jié)果顯示，從HIV陽性患者體內(nèi)分離的20株隱球菌臨床分離株中，18株(90%)為新生隱球菌格魯比變種(15株基因型為VNⅠ型、3株為VNⅡ型)，另外2株(10%)則為新生隱球菌新生變種(基因型VNⅢ型)。從HIV陰性患者體內(nèi)分離的89株隱球菌中，76株(85%)為新生隱球菌格魯比變種(64株基因型為VNⅠ型、12株為VNⅡ型)、12株(14%)為格特隱球菌(11株基因型為VGⅠ型、1株為VGⅡ型)，只有1株(1%)是新生隱球菌新生變種(基因型為VNⅢ型)。在所有109株臨床分離株中，106株為α交配型，2株為α/-交配型，1株為α/a交配型[12]。

2 真菌與宿主的相互作用

與一般微生物致病過程一樣，病原真菌的致病也是病原真菌與感染個(gè)體相互作用、相互影響的過程。宿主通過多種防御機(jī)制抵御真菌侵襲，真菌通過多種毒力因子突破或利用宿主的這種防御功能從而致病。

宿主抵御真菌侵襲的保護(hù)機(jī)制有特異和非特異之分。非特異保護(hù)包括皮膚、黏膜對(duì)真菌的機(jī)械性阻礙、腸道正常菌群與病原真菌的競(jìng)爭(zhēng)作用以及由中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。特異性免疫主要包括細(xì)胞免疫和體液免疫[13,14]。真菌被免疫系統(tǒng)識(shí)別并形成肉芽腫在抑制真菌感染播散的過程中發(fā)揮重要作用，該過程有多種細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞參與[15]。而致病真菌在漫長(zhǎng)的進(jìn)化歷程中產(chǎn)生多種毒力因子，適于在宿主體內(nèi)生存。

在對(duì)新生隱球菌和格特隱球菌的研究中發(fā)現(xiàn)，隱球菌致病與其毒性因子有關(guān)。公認(rèn)的致病隱球菌經(jīng)典毒力因子包括菌體外莢膜、黑素、37 ℃中的良好生存、巨噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)、胞外分泌磷脂酶B和尿素酶等[16]。墨汁染色在鏡下可見隱球菌的厚壁莢膜，該特殊結(jié)構(gòu)能幫助其抵制巨噬細(xì)胞的吞噬作用。如果被吞噬，大多數(shù)隱球菌可被巨噬細(xì)胞消滅；但當(dāng)宿主免疫力降低時(shí)，隱球菌即使被吞噬，也能在細(xì)胞內(nèi)生存，而能在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存是隱球菌向全身播散的重要原因。最近研究顯示，含隱球菌的巨噬細(xì)胞通過血-腦屏障是隱球菌進(jìn)入腦脊液造成隱球菌腦膜炎的主要途徑，即“特洛伊木馬”途徑(Trojan horse strategy)[17]；隱球菌生產(chǎn)黑素可發(fā)揮抗吞噬細(xì)胞氧化殺菌作用、降低抗真菌藥物敏感性、干擾抗體介導(dǎo)的吞噬作用和保護(hù)菌體在極端溫度下生存。最新研究表明，隱球菌產(chǎn)生的尿素酶和磷脂酶與其在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存有直接聯(lián)系[18]；而在37 ℃中生存則是該菌使人類致病的必要條件，與其他非致病真菌相比，隱球菌表現(xiàn)出更強(qiáng)的耐熱性。這些毒力因子在隱球菌適應(yīng)和逃避宿主免疫功能方面發(fā)揮重要作用。

通過基因敲除和比較基因組學(xué)分析確定了一些與上述隱球菌毒力因子有關(guān)的基因(如莢膜形成相關(guān)的GPA1、CAC1、STE12等，黑素生成相關(guān)的CAC1、PKA1等，37 ℃中生長(zhǎng)相關(guān)的CNA1、CNB1、RAS1等，細(xì)胞內(nèi)生存相關(guān)的PLB1、SOD1等)；并且發(fā)現(xiàn)新生隱球菌不同變種的關(guān)鍵毒力因子基因并不相同，如STE12是隱球菌新生變種的關(guān)鍵致病基因，而格魯比變種的關(guān)鍵致病基因?yàn)镾TE20[19]。對(duì)隱球菌交配型的研究發(fā)現(xiàn)，α型新生隱球菌有更強(qiáng)的致病能力，這種致病能力受隱球菌MAT位點(diǎn)中的CPR基因控制[20]。但是這些毒力相關(guān)基因具體表達(dá)何種分子，又通過何種途徑使隱球菌能逃避宿主免疫細(xì)胞的殺傷，有待深入研究。

另外，致病真菌的形態(tài)學(xué)變化也貫穿于真菌與宿主相互作用過程中。如白假絲酵母在感染宿主時(shí)產(chǎn)生芽生酵母(假菌絲)和菌絲，假菌絲狀態(tài)可產(chǎn)生芽管特異抗原，增強(qiáng)該菌的黏附性。并且當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)，白假絲酵母被巨噬細(xì)胞吞噬后仍能在胞內(nèi)產(chǎn)生菌絲，從而穿透、破壞巨噬細(xì)胞發(fā)揮更強(qiáng)的致病力。在感染過程中，形成菌絲的其他病原真菌還包括曲霉和接合菌的某些菌種。組織胞漿菌和皮炎芽生菌則表現(xiàn)出溫度介導(dǎo)的雙相性，在自然環(huán)境中以菌絲形態(tài)存在，而在宿主37 ℃環(huán)境中形成酵母樣結(jié)構(gòu)。有理由相信，這種形態(tài)學(xué)改變?cè)谡婢闹虏∵^程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。與這些形態(tài)學(xué)變化有關(guān)的真菌信號(hào)通路有待進(jìn)一步研究。

因此，隨著研究深入，病原真菌與宿主相互作用過程已有所揭示，但仍存在較多的研究空白，有待繼續(xù)發(fā)掘。明確病原真菌與宿主免疫系統(tǒng)相互作用過程，探討其如何逃避宿主免疫細(xì)胞的殺傷及干擾宿主免疫功能對(duì)疾病診治有重大意義，這正是推動(dòng)侵襲性真菌臨床預(yù)防和診治研究的關(guān)鍵。

3 重要深部真菌病的診斷現(xiàn)況和進(jìn)展

由于深部真菌病的癥狀、體征缺乏特異性，多有基礎(chǔ)疾病掩蓋，且不如細(xì)菌感染那樣被臨床醫(yī)師熟知，所以經(jīng)常造成漏診、誤診。如侵襲性肺曲霉病經(jīng)常被誤診為肺部細(xì)菌感染，肺隱球菌病被誤診為肺癌，隱球菌腦膜炎被誤診為病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。深部真菌病的診斷對(duì)臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)技師均是富有挑戰(zhàn)的工作。目前，直接鏡檢、培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查仍是深部真菌病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但這些傳統(tǒng)檢驗(yàn)方法存在經(jīng)驗(yàn)要求高、主觀判斷性強(qiáng)等缺點(diǎn)。影像學(xué)診斷作為輔助檢查的重要手段可提示某些真菌病﹝如肺部高分辨計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)出現(xiàn)“暈輪征”和“新月征”提示肺曲霉病﹞，但這種診斷方法缺乏敏感性和特異性。

基于真菌代謝產(chǎn)物分析的檢測(cè)方法主要有API法和產(chǎn)色培養(yǎng)基鑒定法，前者通過觀察真菌對(duì)鑒定板上不同培養(yǎng)基的同化情況，結(jié)合真菌菌落形態(tài)學(xué)特點(diǎn)鑒定菌種。產(chǎn)色培養(yǎng)基如科瑪嘉假絲酵母顯色培養(yǎng)基可對(duì)常見的致病假絲酵母進(jìn)行鑒別，方便、直觀，基本可滿足臨床假絲酵母鑒定的需要。但這種方法僅能對(duì)假絲酵母進(jìn)行檢測(cè)，鑒定能力有限，無法鑒別其他致病真菌。

隨著對(duì)真菌研究的深入，真菌病的血清學(xué)診斷、基于真菌抗原檢測(cè)的快速診斷以及鑒定真菌菌種的檢驗(yàn)法已在臨床得到廣泛應(yīng)用。

血清學(xué)診斷法主要包括抗原和抗體檢測(cè)。隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)以高效價(jià)抗隱球菌莢膜多糖抗體包被乳膠顆粒，檢測(cè)血清或腦脊液標(biāo)本中的隱球菌莢膜多糖抗原。曲霉半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)試驗(yàn)則是用雙夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)標(biāo)本中的曲霉GM抗原，但患者感染馬爾尼菲青霉時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果，且對(duì)檢測(cè)閾值的判斷存在爭(zhēng)議。隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)和曲霉GM試驗(yàn)有較高的敏感度和特異度，且能半定量分析抗原，從而反映疾病進(jìn)展情況。β-1,3-D-葡聚糖存在于除接合菌和隱球菌之外的真菌細(xì)胞壁中，其他微生物、哺乳動(dòng)物體內(nèi)不含此成分。20世紀(jì)90年代就有學(xué)者將其用于深部真菌感染的診斷，即G試驗(yàn)。但該法假陽性與假陰性報(bào)道屢見不鮮，甚至呼吸道定植的真菌亦可出現(xiàn)陽性結(jié)果[21]。

上述這些方法雖然能方便、快捷地鑒定真菌，但仍不能對(duì)真菌的亞型進(jìn)行鑒別，且不能定量反映體內(nèi)真菌含量。分子生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，為深部真菌病的診斷帶來了曙光。這種基于核酸分子雜交和核酸分子擴(kuò)增的檢測(cè)方法，對(duì)微生物的保守靶基因進(jìn)行檢測(cè)，從而保證檢測(cè)的特異性。聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)相關(guān)分子生物學(xué)診斷方法現(xiàn)已用于臨床乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的定量分析，有快速、靈敏、準(zhǔn)確、所需樣本量少等優(yōu)點(diǎn)。分子生物學(xué)診斷方法在真菌病診斷方面有很大的發(fā)展空間，國(guó)外已用于臨床培養(yǎng)標(biāo)本和組織病理切片的雙相真菌鑒定，商品化的莢膜組織胞漿菌、球孢子菌以及皮炎芽生菌DNA探針也已獲美國(guó)食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)上市并廣泛使用[22]。

活檢組織、血液、肺泡灌洗液、腦脊液及培養(yǎng)分離的菌株均可作為分子生物學(xué)診斷的樣本。PCR相關(guān)分子生物學(xué)診斷技術(shù)，如實(shí)時(shí)熒光定量PCR、套式PCR和多重PCR，是目前研究最多的檢測(cè)方法。這些技術(shù)主要以真菌的rRNA基因及其中的內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(internal transcribed space, ITS)為模板，設(shè)計(jì)引物進(jìn)行檢測(cè)。有學(xué)者應(yīng)用套式實(shí)時(shí)熒光定量PCR對(duì)患者全血樣本進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)對(duì)侵襲性曲霉病確診和擬診患者的檢測(cè)敏感度達(dá)92.3%，特異度達(dá)94.6%[23]。該法還可用于真菌耐藥基因檢測(cè)，從而指導(dǎo)臨床用藥。曲霉對(duì)三唑類抗真菌藥的耐藥機(jī)制與編碼胞膜上藥物結(jié)合靶點(diǎn)羊毛固醇14α-脫甲基酶基因改變有關(guān)，有學(xué)者成功應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR對(duì)耐藥煙曲霉株的該突變基因進(jìn)行了檢測(cè)[24]。

其他分子生物學(xué)診斷方法還包括DNA指紋技術(shù)，其中限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(restriction fragment length polymorphism，RFLP)指紋分析法、微衛(wèi)星長(zhǎng)度多態(tài)性(microsatellite length polymorphism，MLP)和MLST可較可靠地對(duì)不同曲霉進(jìn)行鑒定[25]，在真菌分子流行病學(xué)研究中有廣闊用途。而DNA微陣列檢測(cè)技術(shù)(microarry)因其所需樣本少、高通量、自動(dòng)化檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，目前已用于真菌的毒力基因篩選。有學(xué)者將該法用于臨床樣本檢測(cè)，也獲得較好的敏感度[26]。核酸序列擴(kuò)增法(nucleic acid sequence-based amplification, NASBA)是由1對(duì)特異引物識(shí)別、3種酶催化、以單鏈RNA為模板的恒溫?cái)U(kuò)展技術(shù)，擴(kuò)增效率高，目前已廣泛用于多種DNA和RNA病毒的診斷，敏感度高，并已嘗試用于真菌鑒定。

立足并不斷改良傳統(tǒng)診斷方法，結(jié)合血清學(xué)方法、影像學(xué)檢查，是提高目前深部真菌病診斷水平的最佳途徑；在此基礎(chǔ)上開發(fā)的新型分子生物學(xué)檢測(cè)方法由于價(jià)格昂貴、操作繁瑣、缺乏標(biāo)準(zhǔn)，使用受到限制，現(xiàn)僅用于罕見、少見真菌感染的診斷，為臨床提供了一種新的診斷方法。

4 抗真菌藥物與真菌耐藥

抗真菌藥物的研發(fā)遠(yuǎn)落后于抗細(xì)菌藥物的研發(fā)，臨床可供選擇的藥物很少。如兩性霉素B是一種古老的抗真菌藥，對(duì)肝、腎毒性大，很多患者不能耐受，但因其抗真菌譜廣、抗真菌活性強(qiáng)，現(xiàn)仍為許多深部真菌病的一線用藥。

為適應(yīng)臨床需要，抗深部真菌藥逐漸向低毒、廣譜、高效的方向發(fā)展，主要成就體現(xiàn)在新型抗真菌藥物的研制和新型藥物載體的開發(fā)。近年來一些安全性較高的新型抗真菌藥物如三唑類、棘白球素類藥物用于臨床，但受抗真菌活性及價(jià)格等因素限制，仍無法取代兩性霉素B在臨床的地位。在這種情況下，兩性霉素B改良劑型——兩性霉素B脂質(zhì)體應(yīng)運(yùn)而生，雖可降低不良反應(yīng)，但存在治療劑量不穩(wěn)定、毒性不明確，且價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。

常見的抗真菌藥物根據(jù)作用機(jī)制不同分為：①作用于真菌細(xì)胞膜，如干擾麥角固醇合成(三唑類、丙烯胺類和嗎啉類)、損害胞膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)及其功能(多烯類)；②影響真菌細(xì)胞壁合成(棘白菌素類)；③干擾真菌核酸合成(5-氟胞嘧啶)；④其他(碘化鉀和在研的某些針對(duì)蛋白質(zhì)翻譯過程的新藥)。

三唑類藥物是近年來發(fā)展最快的抗真菌藥。與第1代三唑類藥物氟康唑和伊曲康唑相比，第2代三唑類抗真菌藥伏立康唑、泊沙康唑和雷夫康唑(ravuconzazole)的抗真菌譜更廣。伏立康唑?qū)δ头颠虻墓饣俳z酵母和克柔假絲酵母仍有抗真菌活性，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)已將伏立康唑作為侵襲性曲霉病的一線用藥[27]。泊沙康唑?qū)雍暇灿休^好的抗真菌作用，是現(xiàn)有抗真菌藥物中除兩性霉素B外對(duì)接合菌效果較好的藥物。該藥目前已在歐美上市，我國(guó)尚在審批中。

降低藥物毒副作用的一條途徑就是使藥物僅針對(duì)微生物的特有結(jié)構(gòu)。如β-內(nèi)酰胺類抗生素是臨床最為熟知的抗生素，以有效性和安全性而著稱。究其原因就是它具有獨(dú)特的作用靶點(diǎn)——細(xì)菌細(xì)胞壁的黏肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白。因?yàn)槿祟惣?xì)胞不含有細(xì)胞壁，所以該藥針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)人體的毒性小。雖然真菌也屬于真核細(xì)胞，但與哺乳動(dòng)物的細(xì)胞不同，真菌有細(xì)胞壁，主要成分為β-葡聚糖、幾丁質(zhì)和甘露聚糖蛋白復(fù)合物，它對(duì)維持真菌生長(zhǎng)和正常生理功能有重要作用。針對(duì)這些成分的藥物由于其高選擇性及較強(qiáng)的抗真菌活性，是近年來抗真菌藥物研究的一大熱點(diǎn)。2001年在美國(guó)上市的第1種棘白菌素藥物——卡泊芬凈的作用機(jī)制就是抑制真菌細(xì)胞壁β-1,3-葡聚糖合成酶。IDSA 在2009年更新的假絲酵母病治療指南中將該藥作為假絲酵母血癥和食管假絲酵母病的一線用藥，并對(duì)非白假絲酵母感染患者推薦使用[28]。另外2種棘白菌素藥物——米卡芬凈和阿尼芬凈也分別于2005年和2006年獲FDA批準(zhǔn)上市。這3種藥物中，阿尼芬凈的半減期最長(zhǎng)，達(dá)24 h，而且代謝過程不同于其他棘白菌素類抗真菌藥。它在體內(nèi)以化學(xué)降解方式清除，降解產(chǎn)物經(jīng)膽汁由糞便排泄，適用于肝、腎功能不全患者。但棘白菌素類抗真菌藥僅對(duì)假絲酵母和曲霉感染有效，對(duì)隱球菌、毛孢子菌、接合菌、鐮刀菌感染無效。由于生物利用度的問題，該類藥物均為靜脈劑型，尚無口服制劑。

與細(xì)菌一樣，真菌也存在對(duì)抗真菌藥耐藥性的問題。真菌耐藥分為天然耐藥(intrinsic)和獲得性耐藥(acquired)。如克柔假絲酵母、光滑假絲酵母和多數(shù)絲狀真菌對(duì)氟康唑天然耐藥，土曲霉對(duì)兩性霉素B天然耐藥，接合菌對(duì)多數(shù)抗真菌藥物天然耐藥。獲得性耐藥可能是致病真菌在抗真菌藥物存在時(shí)迫于環(huán)境壓力“優(yōu)勝劣汰”所致，此時(shí)抗真菌藥作用的真菌靶點(diǎn)相關(guān)基因多發(fā)生暫時(shí)或永久突變。如白假絲酵母對(duì)唑類藥物獲得性耐藥的3個(gè)主要機(jī)制是藥物外排泵基因(CDR1、CDR2等)激活、藥物結(jié)合位點(diǎn)(編碼羊毛固醇14α-脫甲基酶基因ERG11)突變或過度表達(dá)和導(dǎo)致麥角固醇合成減少的相關(guān)基因(ERG3)突變[29]。

測(cè)定抗真菌藥物對(duì)病原真菌的抑制活性可采用體外藥敏試驗(yàn)，但往往不能真實(shí)反映體內(nèi)真菌對(duì)藥物的敏感程度。這是因?yàn)檎婢腥舅拗魇且粋€(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程，眾多的免疫細(xì)胞和炎性因子參與其中。體外試驗(yàn)無法完全模擬真菌在體內(nèi)的生存狀態(tài)，而且藥代動(dòng)力學(xué)、感染部位(如腦脊液、心臟瓣膜、眼和前列腺等特殊部位感染)的不同及真菌生物膜的形成都可能影響抗真菌藥物的療效。因此，臨床抗真菌治療失敗的原因很多，真菌耐藥可能只是原因之一，還需要從患者免疫狀態(tài)、感染部位、藥物生物利用度和藥物代謝速度等多方面考慮。

5 結(jié)語

隨著新技術(shù)、新方法的出現(xiàn)，人們對(duì)深部真菌病的流行病學(xué)、毒力因子等認(rèn)識(shí)不斷深入，對(duì)深部真菌病的診治技術(shù)也有很大提高，但仍存在許多亟待解決的問題，如我國(guó)缺乏深部真菌病多中心流行病學(xué)調(diào)查、自動(dòng)化臨床真菌檢測(cè)分析設(shè)備、分子生物學(xué)真菌診斷技術(shù)臨床應(yīng)用及新型抗真菌藥物(包含新劑型)和疫苗的研制。解決這些問題將對(duì)臨床深部真菌病的診治和預(yù)防、抗真菌藥物自主專利的研發(fā)有重要意義，可產(chǎn)生極大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

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