覃盛明

(廣西貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院外2科，貴港市 537121)

脛骨平臺(tái)骨折約占所有骨折的1%，外側(cè)平臺(tái)骨折占55%～70%，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折占10%～23%，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)同時(shí)骨折10%～30%［1］。脛骨平臺(tái)骨折在臨床中是一種常見(jiàn)的骨折，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前多傾向于手術(shù)治療。本文就脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療作一綜述。

1 脛骨平臺(tái)骨折概述

脛骨平臺(tái)骨折是一種比較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)常遺留骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥［2］。骨折整復(fù)不良，關(guān)節(jié)面不平整，以及內(nèi)外翻畸形導(dǎo)致負(fù)重軸線的改變，不僅可造成創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，也常造成后期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性愈差，后期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎愈迅速也更嚴(yán)重。脛骨平臺(tái)骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)有很大的損傷，僅用石膏制動(dòng)如2～3周，可造成不可接受的膝關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)物理康復(fù)治療療效也不滿意［3］。故有學(xué)者［4］認(rèn)為隨著外科技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，積極的手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折的首選方法。治療的目的及原則包括:使塌陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，早活動(dòng)關(guān)節(jié)，可預(yù)防或減少粘連發(fā)生［5］。脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和骨折復(fù)位后的塌陷缺損處植骨重建被認(rèn)為是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素。顯然各種非手術(shù)治療較難以同時(shí)滿足三要素，尤其 SchatzkerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型。因而，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定、植骨是治療的主要手段，尤其適用于有骨質(zhì)疏松傾向患者。

2 手術(shù)治療

2.1 內(nèi)固定材料的選擇 隨著外科技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療在國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展，但骨折固定仍沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)固定觀念已從早期單純強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定到現(xiàn)在的生物學(xué)內(nèi)固定觀念，提倡在保持骨生命力的前提下，應(yīng)用內(nèi)固定降低骨折部位的活動(dòng)性，而不必要絕對(duì)消除活動(dòng)性。內(nèi)固定材料從既往單純的拉力螺釘、支撐鋼板、雙鋼板、解剖鋼板發(fā)展到鎖定鋼板，以及當(dāng)前的AO、BO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)等，雖然解剖復(fù)位、植骨、T型或L型鋼板、雙鋼板內(nèi)固定基本滿足了脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素，但手術(shù)創(chuàng)傷大，鋼板下易發(fā)生骨缺血、壞死誘發(fā)骨質(zhì)疏松。傳統(tǒng)手術(shù)方法廣泛暴露，雙側(cè)堅(jiān)強(qiáng)鋼板固定，但因術(shù)后感染及皮膚壞死的發(fā)生率較高而被淘汰［6］。隨著內(nèi)固定觀念的改變，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鎖定鋼板和AO、BO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。有生物力學(xué)研究顯示，在整體結(jié)構(gòu)強(qiáng)度及內(nèi)側(cè)似移位程度上，鎖定鋼板技術(shù)與雙鋼板技術(shù)相比無(wú)明顯差異。鎖定鋼板固定技術(shù)，能“給鋼板上鎖”，具有普通鋼板和內(nèi)支架兩種功能［7］。由于骨質(zhì)疏松內(nèi)植物對(duì)骨的把持力明顯減小，普通鋼板和螺釘?shù)墓潭ǔＲ资?，而鎖定鋼板的固定具有獨(dú)特的優(yōu)越性，它類同于外固定架，可視為可植入的外固定架，具有較好的成角穩(wěn)定性和整體固定效果［8］。因而，T、L型支持鋼板及髁解剖鋼板等在臨床使用上漸被鎖定鋼板所代替。鎖定接骨板鎖定釘取出困難的報(bào)道已很多，是鎖定鋼板特有的問(wèn)題［9］。微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS鋼板)的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，即使對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，其也有非常好的療效。接骨板經(jīng)皮插入，干骺端亦不需要植骨，通過(guò)其自攻自鎖螺釘與接骨板組成穩(wěn)定的把持力，為關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供了保障，也為脛骨平臺(tái)骨折的治療提供了新的選擇方法［10］。AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)為脛骨近端骨折的治療提供了良好選擇，是基于微創(chuàng)外科的原則，吸取交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與生物學(xué)接骨技術(shù)優(yōu)點(diǎn)而發(fā)展起來(lái)的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，通過(guò)小切口以“內(nèi)置的外固定支架”橋接骨折區(qū)［11～13］。LISS鋼板的形狀設(shè)計(jì)與股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端解剖輪廓一致，手術(shù)中無(wú)需預(yù)彎、塑形，應(yīng)用方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，適合于脛骨近端各種類型骨折的固定，即使骨質(zhì)疏松，近膝關(guān)節(jié)鋼板螺釘也不會(huì)松動(dòng)，脛骨平臺(tái)亦未發(fā)生塌陷，其良好療效已經(jīng)得到臨床應(yīng)用的證實(shí)［14～16］。盡管在治療復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)周圍骨折時(shí)，LISS為我們提供了一種有效的方法，但是在使用過(guò)程中仍然出現(xiàn)一些與內(nèi)置物自身設(shè)計(jì)和手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥，如骨折對(duì)位不良、復(fù)位丟失、皮膚軟組織刺激、醫(yī)源性神經(jīng)損傷和鋼板螺釘“冷焊接現(xiàn)象(cold-welding)”［17］，對(duì)骨折明顯移位常需要術(shù)前先牽引復(fù)位等術(shù)前準(zhǔn)備。LISS充分體現(xiàn)了BO理論，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、臨床效果良好等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在手術(shù)操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。另外，LISS鋼板要求操作者技術(shù)熟練和了解其特性，并且目前昂貴的價(jià)格是制約LISS鋼板廣泛使用的重要因素［18］。為預(yù)防和減少并發(fā)癥，目前推崇微創(chuàng)技術(shù)，如使用LISS鋼板，但對(duì)復(fù)雜骨折單側(cè)使用LISS是否能達(dá)到對(duì)側(cè)粉碎脛骨臺(tái)的穩(wěn)定，仍需要研究。閉合復(fù)位外固定架療法存在以下缺點(diǎn):復(fù)位不滿意、療程長(zhǎng)、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬;針道感染、松動(dòng)以致固定失敗，可能出現(xiàn)骨折不愈合以及畸形愈合，長(zhǎng)期安裝外固定支架可能給生活工作帶來(lái)諸多不便，故不是首選治療方法，但伴有嚴(yán)重軟組織損傷和治療較晚的開(kāi)放性骨折仍是應(yīng)用外固定支架的最好指征。

2.2 手術(shù)入路 手術(shù)入路隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展而改進(jìn)，從傳統(tǒng)廣泛暴露到當(dāng)前微創(chuàng)切口，內(nèi)固定從開(kāi)放置入到經(jīng)皮小切口插入。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)入路的選擇一直存在爭(zhēng)議，但如何做到既能滿足暴露復(fù)位要求，又能兼顧避免過(guò)多破壞局部血供造成皮膚壞死和切口感染，影響骨折愈合，即微創(chuàng)手術(shù)入路是臨床骨科醫(yī)生努力的方向。李艷超等［19］回顧性研究復(fù)雜脛骨平臺(tái)伴后髁骨折前正中切口聯(lián)合后路小切口39肢，前正中切口聯(lián)合后路微小切口42肢(其中男1例和女1例為雙側(cè)復(fù)雜脛骨平臺(tái)伴后髁骨折)，結(jié)果兩組在膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)方面無(wú)明顯差異，而后路微小切口有更小的皮膚壞死和切口感染率。李成等［20］應(yīng)用后外或后內(nèi)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折10例，隨訪24～40周(平均33.5周)，10例全部痊愈，平均X線愈合時(shí)間16周，術(shù)后 24周美國(guó)外科特種醫(yī)院(HSS)評(píng)分80～93分，平均84.5分，全部病例無(wú)切口感染及皮緣壞死，無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂以及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為該法具有手術(shù)野暴露清楚、準(zhǔn)確解剖復(fù)位、內(nèi)固定安置方便、臨床療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。雖然聯(lián)合微創(chuàng)小切口在骨折顯露復(fù)位上有所改進(jìn)，并取得較好的療效，但雙切口無(wú)疑較單切口加重軟組織損傷，AO、BO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)給微創(chuàng)手術(shù)切口提供了可行性，經(jīng)皮小切口插入鋼板固定成為可能。李杰峰等［21］應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)接骨板治療脛骨平臺(tái)骨折19例，經(jīng)皮小切口插入鋼板，軟組織損傷小，不需剝離骨膜，全部病例均獲隨訪，時(shí)間為4～30個(gè)月，平均15個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能按Merchan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)84%。柯寶毅等［22］采用膝前外側(cè)小切口入路、單一的微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS)內(nèi)固定治療27例高能量脛骨平臺(tái)骨折，所有病例均獲隨訪，時(shí)間9～18個(gè)月(平均14.1個(gè)月)，全組病例無(wú)感染，無(wú)延遲愈合及骨不連、斷釘、斷鋼板等并發(fā)癥發(fā)生，臨床骨愈合時(shí)間平均12.7周。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分平均82.1分(68～95分)，認(rèn)為對(duì)高能量脛骨平臺(tái)骨折采用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療安全、有效，可以獲得良好的關(guān)節(jié)功能。

2.3 手術(shù)療效 以上資料顯示聯(lián)合微創(chuàng)小切口復(fù)位內(nèi)固定與微創(chuàng)切口結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)接骨板治療脛骨平臺(tái)骨折的療效優(yōu)良率均達(dá)84%以上。但在脛骨近端應(yīng)用中，尤其是對(duì)于復(fù)雜的平臺(tái)骨折，如合并干骺端骨折和嚴(yán)重軟組織損傷的骨折，更適于選擇LISS系統(tǒng)固定，其以最少的創(chuàng)傷提供了更穩(wěn)妥的固定和微創(chuàng)技術(shù)。

2.4 關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位后遺留骨缺損的植骨 傳統(tǒng)的方法多是取自體髂骨移植，但自體骨來(lái)源有限，手術(shù)取骨還給患者增加額外創(chuàng)傷和痛苦，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加失血量及易發(fā)生殘留供骨區(qū)并發(fā)癥等［23］。注射型人工骨的出現(xiàn)給骨缺損的處理提供了新的選擇。近年來(lái)，硫酸鈣已廣泛應(yīng)用于良性腫瘤和骨創(chuàng)傷形成的骨缺損的填充治療，并且取得了良好效果［24，25］。郭銳等［26］應(yīng)用注射型人工骨結(jié)合支持鋼板手術(shù)重建塌陷型 SchatzkerⅡ型及Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折21例，全部病例獲得隨訪，優(yōu)良率達(dá)90.5%。認(rèn)為應(yīng)用注射型人工骨結(jié)合支持鋼板手術(shù)重建塌陷型SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折能有效避免復(fù)位后的再丟失，改善遠(yuǎn)期療效，微創(chuàng)可注射型硫酸鈣(calcium phosphate cement，CPC)人工骨作為骨移植替代材料，具有良好的臨床應(yīng)用前景。葛廣勇等［27］在骨折解剖或接近解剖復(fù)位支撐內(nèi)固定前提下應(yīng)用注射型磷酸鈣填塞植骨治療塌陷型脛骨平臺(tái)骨折20例，其中SchatzkerⅡ型17例、Ⅲ型3例，全部患者均獲得6個(gè)月～2年(平均1.6年)的X光片和功能隨訪，骨折在6～12周后均獲骨性愈合;CPC術(shù)后1年無(wú)明顯吸收，術(shù)后1.5年有部分吸收，但CPC與周圍骨組織接觸良好，無(wú)骨溶解、外型模糊，根據(jù)Merchant標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)良率達(dá)90%。認(rèn)為注射型磷酸鈣是目前較為理想的骨移植替代材料，具有良好的臨床應(yīng)用前景。使用注射型人工骨可以減少自體創(chuàng)傷，操作簡(jiǎn)便，植骨充分，利用脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的維持，可以早期恢復(fù)功能［28］。但是以上報(bào)告僅限SchatzkerⅡ型及Ⅲ型，應(yīng)用于Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型的文獻(xiàn)報(bào)告較少。所使用的注射型人工骨存在吸收緩慢、且滲入關(guān)節(jié)腔內(nèi)易引起各種并發(fā)癥的缺點(diǎn)。理想的骨移植替代物應(yīng)該具備的條件:良好的生物相容性;局部形成微酸性生物環(huán)境;利于血管和成骨細(xì)胞長(zhǎng)入;完全生物降解周期約8周;兼具骨生成性、骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性［26］。

2.5 半月板、韌帶損傷的修復(fù)及關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用 術(shù)中正確處理合并的韌帶、半月板損傷，盡量使骨折達(dá)到良好復(fù)位，尤其是內(nèi)側(cè)平臺(tái)的復(fù)位和支撐固定，是預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)鍵［29］。周振宇等［30］認(rèn)為切除半月板會(huì)加重平臺(tái)軟骨的退變。術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷應(yīng)盡可能修復(fù)、保留。近年來(lái)逐漸興起應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折，有研究表明關(guān)節(jié)鏡可用在SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折的治療。范寧等［31］在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下配合C-臂透視下行小切口骨折復(fù)位，螺釘、鋼板內(nèi)固定，術(shù)中不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，在鏡下同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷的脛骨平臺(tái)骨折患者28例，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均10.6個(gè)月，所有骨折均在3～5個(gè)月內(nèi)愈合，無(wú)感染和嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定效果，優(yōu)良率達(dá)89.28%。郝興哲［32］報(bào)告關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折治療42例，合并半月板損傷12例，合并交叉韌帶損傷3例。術(shù)后隨訪1～3年，膝關(guān)節(jié)HSS臨床功能評(píng)分優(yōu)良率95.2%，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、復(fù)位好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合目前微創(chuàng)要求，但不是所有病人均適合該手術(shù)方式。顯然開(kāi)放性骨折不適合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡，但總體而言關(guān)節(jié)鏡的輔助應(yīng)用于處理合并韌帶、半月板損傷及復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的整體復(fù)位有著廣闊的前景。

脛骨平臺(tái)骨折治療方法較多，但各種手術(shù)方式均有優(yōu)缺點(diǎn)。非手術(shù)治療適用于無(wú)移位SchatzkerⅠ型，但早期關(guān)節(jié)功能鍛煉受限制;注射型人工骨有滲入關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起各種并發(fā)癥的缺點(diǎn)，理想的骨移植替代物是未來(lái)亟待解決的課題;關(guān)節(jié)鏡的輔助應(yīng)用創(chuàng)傷小、復(fù)位好、恢復(fù)快;鎖定鋼板及LISS板適用于所有Schatzker分型，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合快、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，符合生物學(xué)內(nèi)固定理念。未來(lái)關(guān)節(jié)鏡的輔助應(yīng)用結(jié)合生物學(xué)內(nèi)固定如鎖定鋼板及LISS板等是脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定治療的發(fā)展趨勢(shì)。

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