盧微波,王自力,李志軍,丁韶龍,程國芳,朱文輝

(三門峽市中心醫(yī)院骨科,河南三門峽 472000)

肱骨近端骨折是臨床上常見的一種損傷,占全 身骨折的 4%～5%,骨折部位緊臨肩關節(jié),因此對治療效果往往要求較高。多枚克氏針閉合復位內固定及切開復位鎖定板內固定技術是治療肱骨近端骨折的常用方法。三門峽市中心醫(yī)院自 2007年 2月～2009年 3月收治并內固定治療肱骨近端骨折患者 23例,分別采用以上兩種內固定方法,分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例,男16例,女7例,均為新鮮閉合性骨折,年齡 23～79歲,平均 49.5歲。所有患者常規(guī)行肩關節(jié)正位片、CT掃描及三維重建檢查,按影像資料對骨折進行分類。根據Neer分類法分型:Ⅱ型 12例,Ⅲ型 8例,Ⅳ型 3例,受傷至手術時間1～12 d,平均3.6 d。

1.2 手術方法 手術在臂叢或全麻下進行。

1.2.1 鎖定加壓鋼板(Locking Compression Plate, LCP)組 仰臥位,患肩墊高,取三角肌與胸大肌間隙入路,保護頭靜脈并牽向內側,肌間隙牽開后顯露肱骨近端及關節(jié)囊,于結節(jié)間溝找出肱二頭肌肌腱長頭,切開少部分關節(jié)囊以利充分顯露骨折部位,直視下行骨折牽引復位,克氏針臨時固定,C型臂透視確定骨折復位滿意后于肱骨外側放置合適長度鎖定板,高度不超過大結節(jié),以免產生撞擊綜合征,骨折近端向肱骨頭擰入 3至 6枚鎖定釘,鎖定釘尖透視下確認不超出肱骨頭,骨折遠端擰入加壓釘,術中對肩袖損傷一期修復,沖洗、留引流管后關閉切口。術后前臂吊帶保護患肢,24～48 h拔除引流管,術后第 3 d進行肩關節(jié)被動功能鍛煉,爭取 2周內肩關節(jié)活動達到或接近正常范圍。

1.2.2 克氏針組 半仰臥位,助手牽引前臂內收或外展、旋轉,術者手法整復,經 X線透視復位滿意后,助手維持對位,術者用克氏針經皮固定骨折端,穿針避免穿透肱骨頭,穿針部位多位于肱骨近端前側、前外側、外側,方向多為外上向內下,外下向內上,至少用 3枚針,盡可能使進針點分散,透視確認內固定在位,固定可靠后,針尾折彎留于皮外,包扎,石膏輔助外固定 3～4周后進行肩關節(jié)被動及主動功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計學方法 記錄手術時間、X線透視時間,術后記錄骨折愈合時間及功能恢復優(yōu)良率。用SPSS 11.0軟件進行結果統(tǒng)計分析,評分采用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

該23例病人獲得3～18個月(平均12.5個月)隨訪。骨折均愈合(愈合時間為 6～13周,平均 9周)。無切口感染,1例出現肱骨頭缺血壞死,但肩關節(jié)功能滿意。1例出現克氏針退針,但未影響骨折位置及骨折愈合。術后功能評定采用Neer評分。見表1。

表1 患者術中及術后隨訪結果(±s)

表1 患者術中及術后隨訪結果(±s)

注:與B組比較,1)P＜0.01。

組別 n 手術時間(t/min) x線透視時間(t/s)骨折愈合時間(t/w)功能恢復優(yōu)良率(%) A組 11 75.3±151) 40.1±8.21) 9.6±2.6 95.2±3.81) B組 12 91.6±16 72.3±6.6 10.1±2.9 85.9±4.2

3 討論

肱骨近端骨折治療的目的是恢復無痛、活動范圍正?；蚪咏５募珀P節(jié)[1],由于肱骨近端骨折受傷后粉碎,導致復雜性骨折,菲薄的骨皮質不能給內固定提供牢固的支持,繼而發(fā)生骨折內固定失敗延遲愈合,肩關節(jié)僵硬等[2],所以選擇內固定方式非常重要,大多數學者認為如果能穩(wěn)定的固定,術中對骨折血運破壞小,術后患肢能夠早期進行功能鍛煉,術后肱骨頭壞死率就會下降,肩關節(jié)功能恢復也就會較好[3]。應用克氏針內固定治療肱骨近端骨折已有很長的歷史,Resch等報道經皮穿針提供了更穩(wěn)定的固定辦法。隨著外科技術進步,肱骨近端鎖定板的出現,無疑為肱骨近端骨折提供了更穩(wěn)定的固定辦法。

保守治療及固定失敗而骨折畸形愈合的病例結果提示,內固定在保證對線的情況下,盡量減少對骨折內環(huán)境的破壞,以免對愈合產生不良影響,運用LCP、克氏針治療肱骨近端骨折的比較研究結果提示:術后8周骨折愈合率無明顯差異,在手術時間、X線暴露時間及功能恢復方面較LCP有明顯優(yōu)勢。

LCP技術優(yōu)點:①鎖定螺釘具有內固定架作用,對骨折有較強把持能力。②LCP的釘孔設計,有穩(wěn)定固定和動力加壓兩種功能,利于骨折復位,又不引起復位丟失[4]。③鋼板邊緣縫合孔利于一期修復肩袖損傷,有利于肩關節(jié)功能恢復[5]。④LCP與骨皮質間有潛在空隙,對骨膜壓迫少,利于滋養(yǎng)血管長入,利于骨折端血運恢復,從而利于骨折愈合。⑤直視下骨折復位,減少 X線暴露時間,減少骨折復位過程所用時間。Lill H等[6]體外內固定物治療肱骨近端骨折力學研究提示ICP的固定強度丟失最小,在松質骨標本中固定效果更好于其他固定方法。Plecko等[7]對64例肱骨近端骨折患者行LPHP內固定療效分析,肩關節(jié)功能恢復效果好。

閉合復位克氏針內固定具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點,但由于閉合復位 X線透視往往骨折復位滿意的時間較長,術中經常需調整克氏針內固定位置,因此手術時間無明顯優(yōu)勢,相反接受 X線暴露明顯長于LPHP內固定術。由于克氏針固定的不堅強,術后需石膏輔助外固定 3周,從而導致肩關節(jié)僵硬,與骨折內固定術后早期功能鍛煉原則相違背,最終導致關節(jié)功能恢復不滿意。

肱骨近端骨折治療方法的選擇一定程度上依賴于手術醫(yī)生的自身經驗和能力,往往術者主觀選擇熟悉的手術方式。采用LPHP內固定經驗總結如下:①常用的三角肌與胸大肌間隙入路操作簡單,且復位時可較好的觀察骨折對位對線情況。②術中復位時可用兩枚2.0mm克氏針作為橇桿或臨時復位固定用,對復位有很大的幫助,復位后 C型臂透視保證復位效果。③對于骨質疏松的老年患者和骨缺損的患者,建議固定后植骨。④術后功能鍛煉對肩關節(jié)功能恢復起著極其重要的作用,術后第 1 d,疼痛緩解后立即進行肩關節(jié)功能鍛煉并逐漸增加活動范圍,爭取術后 2周肩關節(jié)活動范圍達到或接近正常關節(jié)功能。

盡管兩種內固定方法均有效果,但LPHP較克氏針內固定具有 X線暴露時間短,術后肩關節(jié)功能明顯好于克氏針內固定的優(yōu)勢。

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[6] Lill H,Hepp P,Korner J,et al,Proximal humeral fractures:how should an implant be?A comrara-tivemechanicalstudy with new implants in human specimens[J].Arch orthop trauma surg,2003, 123:74-81.

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