沈春林，劉月軍

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院放射科，江蘇海安 226600）

肺真菌病30例影像診斷

沈春林，劉月軍

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院放射科，江蘇海安 226600）

目的:分析肺真菌病的X線及CT影像表現(xiàn)，結(jié)合臨床探討影像學(xué)診斷肺真菌病的要點(diǎn)。方法:30例肺真菌病患者，胸部常規(guī)正位X片或加側(cè)位片，螺旋CT自肺尖掃描至肋膈角，部分患者增強(qiáng)掃描，對(duì)照肺窗及縱隔窗觀察病變部位、大小、輪廓、邊緣、密度及周圍肺野、胸膜情況。結(jié)果:類似支氣管肺炎或大葉性肺炎25例，腫塊及壞死伴空洞14例，結(jié)節(jié)病灶及肉芽腫形成14例，曲菌球12例，胸膜炎及胸腔積液8例，肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大4例。病檢及真菌培養(yǎng)結(jié)果為曲霉菌19例，隱球菌6例，念珠菌5例。結(jié)論:肺真菌病的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變，多發(fā)、多種形態(tài)的病變并存。出現(xiàn)曲菌球者可明確肺曲菌病的診斷；有彌漫性混合病變(實(shí)變、結(jié)節(jié)病灶及腫塊）、繞有“暈征”的結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮是否有真菌感染。

肺真菌??；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)；X線檢查

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺真菌病患者30例，男12例、女18例，年齡27-70歲、平均46.6歲。臨床表現(xiàn)多呈慢性經(jīng)過(guò)，類似于肺結(jié)核，病變復(fù)發(fā)與靜止可交替出現(xiàn)；也可呈急性發(fā)作，癥狀為低熱、咳嗽、咳痰及咯血，白細(xì)胞正常或稍高。均行胸部X線檢查和CT檢查。手術(shù)及病理示真菌病4例，肺部穿刺培養(yǎng)及活檢病理示真菌病l1例，痰菌培養(yǎng)真菌陽(yáng)性者15例。其中有白血病、血小板減少、嚴(yán)重貧血等血液系統(tǒng)疾病14例，糖尿病及腎病等慢性疾病6例，重癥感染、長(zhǎng)期使用大劑量抗生素3例，肺結(jié)核3例，長(zhǎng)期皮質(zhì)激素治療2例，其它2例。

1.2 檢查方法 胸部常規(guī)正位X片，部分患者加側(cè)位片；CT采用螺旋掃描，自肺尖掃描至肋膈角，層厚8mm，

間距8mm，常規(guī)條件掃描，部分病人增強(qiáng)掃描。由兩名高年資主治醫(yī)師對(duì)照肺窗及縱隔窗觀察病變的部位、大小、輪廓、邊緣、密度及周圍肺野、胸膜情況，有無(wú)淋巴結(jié)腫大等。

2 結(jié)果

2.1 影像診斷結(jié)果 ①肺炎癥型：X線、CT圖像上呈沿支氣管分布的大小不等的小片狀影，輪廓模糊可融合，類似于肺結(jié)核(圖1)。也可呈大片狀致密影，即肺葉或肺段的實(shí)變，可累及多個(gè)肺段或肺葉，境界清楚。以肺念珠菌病多見(jiàn)。②肺部結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為肺內(nèi)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，多在肺野的中外帶(圖2）。結(jié)節(jié)大小不一，但邊界較清楚。病理表現(xiàn)為肉芽腫性病變，密度均勻或不均勻。有時(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣化灶，結(jié)節(jié)外周有一暈樣環(huán)狀影，密度低于中央的結(jié)節(jié)，可伴周圍條索狀影與肺門或胸膜相連(圖3），因此易誤診為結(jié)核球，以隱球菌多見(jiàn)。③腫塊和空洞型：小結(jié)節(jié)病灶可相互融合成密度均勻或不均勻的較大腫塊(圖4），其中不規(guī)則低密度區(qū)代表伴有液化壞死，腫塊邊緣可有淺分葉，周圍可見(jiàn)“暈圈征”。病灶周圍水腫，與正常肺實(shí)質(zhì)分界模糊不清。腫塊內(nèi)壞死物排出后可形成空洞(圖5），空洞內(nèi)壁光整，壁厚薄不一，可合并淋巴結(jié)腫大，以曲霉菌多見(jiàn)。④曲菌型：肺曲菌球在肺部真菌病中常見(jiàn)，也是唯一有特征性表現(xiàn)的一種。由曲菌絲和纖維、黏液混合而成團(tuán)塊，寄生在肺結(jié)核空洞、囊狀支氣管擴(kuò)張、肺大泡、肺膿腫或肺囊腫內(nèi)，形成有特征性的曲菌球。影像學(xué)表現(xiàn)為在薄壁空洞或空腔的孤立球形灶，密度多均勻，邊緣光滑銳利，大小不一，從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。曲菌球在空洞內(nèi)呈游離狀態(tài)，位置可隨檢查體位的改變而變動(dòng)，一般緊靠在空腔的低垂部位。菌球與空洞壁之間常有一新月形的氣體密度空隙，稱為空氣半月征(新月征）。曲菌球呈軟組織密度，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化(圖6)。⑤其它：肺內(nèi)纖維化、鈣化、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肋骨破壞、胸壁侵犯等改變。

2.2 病檢結(jié)果 類似支氣管肺炎或大葉性肺炎表現(xiàn)者25例，腫塊及壞死伴空洞14例，結(jié)節(jié)病灶及肉芽腫形成14例，曲菌球12例，胸膜炎及胸腔積液8例，肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大4例。病理組織學(xué)分類及真菌培養(yǎng)分類為曲霉菌19例，隱球菌6例，念珠菌5例。

3 討論

肺部真菌病是條件性致病真菌感染性疾病，常見(jiàn)的致病真菌以下5種：酵母菌，如新型隱球菌；酵母樣菌，如白色念珠菌；雙相類菌，如組織胞漿菌；霉菌類，如曲菌和毛霉菌；細(xì)菌樣菌類，如放線菌和奴卡氏菌。肺部真菌感染以曲菌最為多見(jiàn)。

病理學(xué)改變：真菌侵入肺組織后可引起一系列病理變化，主要為非特異性炎性反應(yīng)，也可有過(guò)敏性反應(yīng)?；静±碜兓耗绦詨乃?、細(xì)胞浸潤(rùn)、膿腫形成。急性期：肺組織病理變化主要為炎性滲出、組織破壞和膿腫形成；慢性期：可形成肉芽腫，最后形成纖維化、鈣化而愈合。有時(shí)病變侵犯胸膜形成胸腔積液或膿胸，甚至造成胸壁膿腫及瘺管，縱隔淋巴結(jié)受累并不少見(jiàn)。

肺部真菌病影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，臨床表現(xiàn)亦無(wú)特征性且肺真菌病常為繼發(fā)極易造成誤診。由于大多數(shù)肺真菌病的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，故難以據(jù)此作出準(zhǔn)確診斷，需結(jié)合臨床資料綜合分析。在下列情況時(shí)應(yīng)考慮真菌感染的可能，并進(jìn)一步行查痰、纖支鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢等：①患者有長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物史或患有糖尿病、艾滋病等機(jī)體免疫力降低的疾病。②影像表現(xiàn)與常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)不符，如影像顯示雙肺廣泛小葉性浸潤(rùn)性病灶提示支氣管肺炎，但臨床上沒(méi)有相應(yīng)的癥狀。③按照影像表現(xiàn)診斷的常見(jiàn)病進(jìn)行治療，病變治療的反應(yīng)不符合該病的演化規(guī)律。如影像表現(xiàn)提示細(xì)菌性炎癥，但抗炎治療病變無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至繼續(xù)擴(kuò)展。

總之，放射科醫(yī)師在肺部真菌病的診斷中起著重要作用，盡管影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，但應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、并熟悉影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)行常規(guī)X線及CT檢查，可提示甚至確診。對(duì)有特征性表現(xiàn)者能及時(shí)診斷，對(duì)不典型表現(xiàn)者，其診斷價(jià)值在于：確定病變的存在及部位；病變范圍和程度；影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合臨床提示肺霉菌病可能性；病變對(duì)治療的反應(yīng)，包括診斷性治療；有基礎(chǔ)病變或易患因素者，影像學(xué)表現(xiàn)作為動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)診斷本病極有幫助。

[1]郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.515-518.

[2]周康榮.胸部頸面部CT[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996.90-91.

[3]張磊，黎昕.肺真菌病的影像診斷及分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(9)：1424-1425.

[4]顧洪忠，謝家政，俞秀玲.106例肺部真菌感染的臨床分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2010，22(1)：56-57.

[5]劉鐵濱，余澤全.肺霉菌病影像診斷16例分析[J].中國(guó)誤診醫(yī)學(xué)雜志，2002，2(1)：132.

R563

A

1004-6879(2011）02-0145-03近年來(lái)由于血液病、免疫系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加，及廣譜抗菌素、免疫抑制劑、抗癌藥的大量應(yīng)用，人體感染真菌的機(jī)會(huì)明顯增加，肺部真菌病的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。臨床上，真菌已成為日益受到重視的感染性疾病，且肺部真菌病又少有影像學(xué)的特征表現(xiàn)，因此明確診斷有一定的困難。本文對(duì)2002年1月至2009年12月，病理及臨床證實(shí)、有完整影像資料的肺真菌病患者進(jìn)行了回顧性分析。

2010-11-22）