張 冉 孫宏志

廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 （廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院）骨科，廣西 柳州 545006

局限性骨膿腫是亞急性骨髓炎一種局部形式[1]，好發(fā)于下肢長(zhǎng)骨，多見(jiàn)于干骺端，不易與骨樣骨瘤、非骨化性纖維瘤相鑒別?；仡櫺苑治龉P者所在醫(yī)院骨科1992～2006年收治的13例局限性骨膿腫患者的臨床資料，X線、病理特點(diǎn)及治療方法，為今后診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例患者中男8例，女5例；年齡7～39歲， 平均（15.4±9.3）歲。13歲以下兒童7例。發(fā)病部位：股骨近端2例，遠(yuǎn)端3例，脛骨上端4例，中段1例，遠(yuǎn)端2例，發(fā)生于干骺端12例；發(fā)生于骨干1例且病灶有部分在骨皮質(zhì)內(nèi)。

1.2 臨床特點(diǎn)

本組患者發(fā)病時(shí)間均較長(zhǎng)，病程6個(gè)月～2年，多數(shù)不能確定起病時(shí)間，因多次出現(xiàn)間斷性肢體疼痛而就診。僅有2例患者無(wú)間斷性肢體疼痛，為外傷后X線攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，其中1例僅有骨干病變；1例患者發(fā)病時(shí)疼痛劇烈，發(fā)病6個(gè)月后有臀肌萎縮；多數(shù)患者疼痛為局限性脹痛，不吃止痛藥可耐受，故未能及時(shí)就診。2例血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類增高，其余正常。血沉有2例＞20 mm/h。

1.3 X線及CT特點(diǎn)

干骺端松質(zhì)骨內(nèi)病變者12例，1例病灶在骨干；可見(jiàn)一類圓形骨質(zhì)密度減低區(qū)，直徑0.8～2.0 cm不等，典型病例見(jiàn)圖1。周邊顯示環(huán)形骨質(zhì)硬化，脛骨干病變患者病灶旁骨皮質(zhì)增厚，均無(wú)死骨影，8例行CT掃描，所見(jiàn)與X線片基本一致，位于骨皮質(zhì)的病例，于硬化增厚的皮質(zhì)內(nèi)有透光影。典型病例見(jiàn)圖 2。CT掃描顯示：左股骨頸基底部見(jiàn)一卵圓形低密度影，CT值38 HU，直徑約0.6 cm，其邊界有骨質(zhì)硬化環(huán)，CT值210～ 240 HU。

1.4 病理特點(diǎn)

鏡下見(jiàn)有少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞為主。見(jiàn)圖 3。

1.5 治療

13例患者均行病灶清除術(shù)加異體骨植骨術(shù)。術(shù)前30 min靜脈用抗生素，術(shù)中拍X線片或C型臂電透定位開(kāi)骨窗，均見(jiàn)病灶內(nèi)為肉芽樣組織，邊緣為硬化骨質(zhì)，把肉芽組織、硬化骨質(zhì)一并刮除，清除病灶后植入異體凍干骨，術(shù)后有9例未放置引流。術(shù)后患肢制動(dòng)，靜脈使用抗菌素1周，口服抗菌素2周。

圖1 局限性骨膿腫X線片

圖2 局限性骨膿腫CT片

圖3 局限性骨膿腫病理片（圖A：HE×200；圖B：HE×100； 圖C：HE×200）

2 結(jié)果

13例患者切口均甲級(jí)愈合。隨訪10例，隨訪時(shí)間3個(gè)月～10年，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，有2例患者所植的骨吸收，8例植骨6～12個(gè)月愈合。8例癥狀完全消失，2例仍有局部不適。

3 討論

局限性骨膿腫是亞急性骨髓炎一種局部形式，常發(fā)生于下肢長(zhǎng)骨，在骨骺閉合前干骺端最常受累，在成人干骺端、骨干均可受累，通常認(rèn)為局限性骨髓炎的發(fā)病機(jī)制是細(xì)菌栓子通過(guò)血循環(huán)停留在干骺端，或骨干，形成局部病灶[2]。多數(shù)由于患者抵抗力強(qiáng)或細(xì)菌毒力較低而形成局限性膿腫。這種病灶多有反復(fù)發(fā)作史，癥狀發(fā)生后使用抗菌素多可緩解。有間斷性肢體疼痛，X線示圓形或橢圓型溶骨性破壞，邊緣有硬化高密度影。因無(wú)典型紅、腫、熱、痛急性骨髓炎癥狀，當(dāng)癥狀較輕、病灶較小，X線邊緣硬化不明顯時(shí)，易漏診、誤診，X線表現(xiàn)很難確定為局限性骨膿腫。本組6例患者術(shù)前不能明確診斷，考慮為骨樣骨瘤，非骨化性纖維瘤以及局限性骨質(zhì)增生；術(shù)后結(jié)合病理才明確診斷。

骨樣骨瘤多見(jiàn)于7～25歲人群，好發(fā)于脛骨、股骨等長(zhǎng)骨干，有持續(xù)局限性疼痛，其疼痛程度較一般良性腫瘤明顯，且夜間痛加重，疼痛性質(zhì)為鈍痛或刺痛，小量阿斯匹林可緩解，隨著病程加長(zhǎng)，疼痛加劇，變成持續(xù)性，檢查局部有壓痛，病程長(zhǎng)者可有肌萎縮[3-4]，本組患者多數(shù)為間斷性肢體疼痛，可與之鑒別。骨樣骨瘤X線見(jiàn)硬化的骨皮質(zhì)內(nèi)有一卵圓形透光影[5]，稱為“病巢”，本組X線表現(xiàn)多數(shù)與之類似，不易鑒別。骨樣骨瘤腫瘤位于骨硬化中心，稱為瘤巢；切面呈灰紅色或紫紅色，為顆粒狀或沙礫狀，質(zhì)地脆而易碎。鏡下腫瘤中央為骨樣組織，周圍有少量纖維組織及骨母細(xì)胞圍繞，也可有破骨細(xì)胞存在，間質(zhì)中有豐富的血管，瘤巢中央可發(fā)生鈣化或骨化[6]，局限性骨膿腫鏡下見(jiàn)有少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可與之鑒別。

非骨化性纖維瘤以長(zhǎng)管狀骨的干骺端皮質(zhì)處較常見(jiàn)，多數(shù)呈膨脹性生長(zhǎng)，邊緣為硬化骨組織的薄殼。病灶發(fā)展緩慢、潛在，且要在數(shù)年之后才會(huì)感到局部疼痛和腫脹，當(dāng)局限性骨膿腫邊緣硬化不明顯容易與之鑒別，典型非骨化性纖維瘤表現(xiàn)為向外突出，骨殼變薄，這與骨感染病灶四圍均硬化增厚有明顯區(qū)別。非骨化性纖維瘤病理檢查，鏡下多見(jiàn)骨樣組織骨小梁呈放射狀或條索狀排列，大量骨樣組織、基質(zhì)鈣化不均，富于血管，常見(jiàn)多核巨細(xì)胞[7]；與局限性骨膿腫鏡所見(jiàn)有明顯區(qū)別。

慢性骨髓炎如不手術(shù)一般難以治愈，故局限性骨膿腫的治療以手術(shù)為主[1]。術(shù)中可在電透下開(kāi)骨窗避免骨窗開(kāi)的過(guò)大，骨缺損過(guò)多，并且局限性骨膿腫病灶多數(shù)較小，無(wú)X線定位不易找到。本組患者行病灶清除術(shù)加異體骨植骨術(shù)效果滿意。

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