謝 偉 李 科 孫立堯 郭新杰 王 琳

河北省邯鄲市邯鋼醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056001

宮頸癌是發(fā)生在子宮頸陰道部及宮頸管的一種常見惡性腫瘤，占女性所有癌癥死因的25%。大量流行病學(xué)資料顯示，宮頸癌的發(fā)病率不斷上升且有年輕化趨勢(shì)[1]。該病的治療常采用廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃等常規(guī)根治術(shù)，但因手術(shù)創(chuàng)傷大、失血失液較多、應(yīng)激反應(yīng)明顯等特點(diǎn)對(duì)肌松及鎮(zhèn)痛要求較高。因此，尋找合適的麻醉方法，提高此類手術(shù)的麻醉質(zhì)量，降低圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定及良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果對(duì)提高該類患者生存質(zhì)量具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇某院2009年10月～2010年12月?lián)衿谛袑m頸癌根治術(shù)的患者共60例，其中ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)者33例，Ⅱ級(jí)者27例，年齡40～75歲，體質(zhì)量40～70 kg，均無(wú)免疫疾患及凝血功能異常，無(wú)糖皮質(zhì)激素使用史，無(wú)手術(shù)及硬膜外麻醉禁忌證；排除既往有心肝腎功能障礙、慢性疼痛史、濫用藥物和酗酒史者。手術(shù)時(shí)間短于180 min或長(zhǎng)于270 min及圍手術(shù)期需輸血者也予以排除。隨機(jī)將其分成兩組，每組各30例，Ⅰ組（試驗(yàn)組，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼組） ，Ⅱ組（對(duì)照組，羅哌卡因復(fù)合芬太尼組），兩組患者在年齡、體質(zhì)量及基本病癥上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均行常規(guī)血小板及凝血功能檢查。設(shè)專用消毒房間，備好急救物品、藥品、氧氣、吸引器、多功能心電監(jiān)護(hù)儀及麻醉機(jī)等設(shè)備，準(zhǔn)備藥品及消毒穿刺用具，嚴(yán)格執(zhí)行藥品查對(duì)和無(wú)菌操作制度。術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g，術(shù)中常規(guī)面罩吸氧，使用 Datex多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)ECG、HR、NIBP和SpO2等指標(biāo)。兩組患者均采用試驗(yàn)量+持續(xù)量+患者自控（LCP） 模式，行兩點(diǎn)腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯，穿刺部位為在L2～3間隙行硬膜外穿刺并向頭端置管4 cm，鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈。兩組維持量用PECA模式，均采用美國(guó)Baxter公司AP-n型電子泵。其中Ⅰ組：硬膜外注射0.1%羅哌卡因與0.5μg/mL舒芬太尼復(fù)合液，試驗(yàn)劑量為5 mL；觀察5 min證實(shí)導(dǎo)管在硬膜外腔，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒征象后，追加上述混合液10 mL；30 min后，以0.1%羅哌卡因混合0.5μg/mL舒芬太尼行PCEA。Ⅱ組：混合液中，以2μg/mL芬太尼替代0.5μg/mL舒芬太尼，其他用藥情況均與I組相同。兩組患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量均為 5 mL，背景劑量均為 5 mL，鎖定時(shí)間均為 15 min，阻滯平面控制在T10以下。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后 4、12、24、48、72 h觀察以下指標(biāo)：①鎮(zhèn)痛過(guò)程中，常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征：無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）。②疼痛程度評(píng)定采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）：0分為無(wú)痛，100分代表最劇烈的疼痛。具體臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0～20分為優(yōu)，30～50分為良，60～80分為中，＞80分為差。③運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分：采用改良的Bromage評(píng)分，0：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1：不能做直腿抬起；2：不能屈膝；3：不能屈踝關(guān)節(jié)。④不良反應(yīng)：觀察術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，如有無(wú)惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、下肢麻木、皮膚瘙癢等的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

通過(guò)監(jiān)測(cè)，兩組患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征均正常，在不同時(shí)間點(diǎn)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評(píng)分結(jié)果

與Ⅱ組相比，Ⅰ組在術(shù)后 4、12、24、48、72 h 各點(diǎn)的 VAS 評(píng)分均較其低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評(píng)分結(jié)果（）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評(píng)分結(jié)果（）

注：與Ⅱ組相比，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 hⅠ組 30 2.43±0.45* 2.18±0.21* 1.25±0.18** 1.02±0.17* 0.65±0.20**Ⅱ組 30 2.98±0.56 2.87±0.62 2.37±0.32 1.89±0.15 1.20±0.27

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的Bromage評(píng)分結(jié)果（）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的Bromage評(píng)分結(jié)果（）

注：與Ⅱ組相比，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 hⅠ組 30 1.25±0.17* 0.58±0.20** 0* 0 0Ⅱ組 30 2.04±0.24 1.04±0.16 0.21±0.07 0 0

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的Bromage評(píng)分結(jié)果

與Ⅱ組相比，Ⅰ組在術(shù)后4、12、24 h各點(diǎn)的Bromage評(píng)分均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。術(shù)后48、72 h Bromage評(píng)分結(jié)果一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 不良反應(yīng)的發(fā)生

Ⅱ組有1例患者血壓低于基礎(chǔ)血壓的35%，經(jīng)積極補(bǔ)液，關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵4 h后血壓正常且穩(wěn)定。惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等情況。

3 討論

術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體造成多方面的影響，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善心功能和肺功能。有利于減輕術(shù)后免疫抑制，對(duì)預(yù)防感染有一定作用。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類藥物，單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體，其作用機(jī)制與其他局麻藥相同，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)而發(fā)生作用。且心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，低濃度下，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離，不產(chǎn)生深度運(yùn)動(dòng)阻滯。舒芬太尼是選擇性μ受體激動(dòng)藥，是目前作用于人體最強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，其脂溶性高，起效快，作用時(shí)間較長(zhǎng)，安全性較強(qiáng)，與長(zhǎng)效局麻藥合用可充分發(fā)揮短效阿片類藥物的作用，提高鎮(zhèn)痛效果，減少相互劑量，使硬膜外藥物峰濃度顯著下降，可以減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[2]，這與阿片類和局麻藥作用于脊髓不同部位及其不同離子通道有關(guān)。阿片類藥作用于脊髓膠質(zhì)層阿片受體，抑制細(xì)胞膜Ca2+通道，開啟K+通道，防止Ca2+內(nèi)流；抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP濃度減??；減少突觸前神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低細(xì)胞膜超極化和神經(jīng)細(xì)胞興奮性[3]。局麻藥則通過(guò)關(guān)閉Na+通道，開啟K+通道，阻斷來(lái)自神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的上傳沖動(dòng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]。且有研究顯示舒芬太尼用于PCEA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效能是芬太尼的9倍，且副反應(yīng)明顯小于等效計(jì)量的芬太尼[5]。其不僅是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，而且還是一種特異性μ阿片類受體激動(dòng)劑，對(duì)μ阿片受體的親合力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，且鑒于其良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可保證機(jī)體有足夠的心肌供氧。同時(shí)它比芬太尼有較寬的安全閉范圍，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛時(shí)可以相對(duì)的減少用量，也就減少了毒副作用[6]。

本研究結(jié)果顯示Ⅰ組和Ⅱ組的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征均正常，在不同時(shí)間點(diǎn)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；Ⅰ組在術(shù)后 4、12、24、48、72 h各點(diǎn)的 VAS評(píng)分及術(shù)后4、12、24 h各點(diǎn)的Bromage評(píng)分均較Ⅱ組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后48、72 h Bromage評(píng)分結(jié)果一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了羅哌卡因和舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同和相加作用，降低疼痛度，增加患者的舒適感。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于宮頸癌根治術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，效果確切，安全穩(wěn)定，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，為婦科手術(shù)一種理想的鎮(zhèn)痛方法。

[1]蘇韻華，許丹，張玉泉.宮頸癌及癌前病變多種篩查方法的研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（9）： 529-530.

[2]倪誠(chéng)，岳云，戈曉東.舒芬太尼應(yīng)用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[M].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2004，11（2）： 129-131.

[3]張國(guó)剛，徐銘軍.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（29）：3762-3763.

[4]Campbell DC,Camann WR,Datta S,et al.The addition of bupivacaine to intrathecal sufentanil for labor analgesia[J].Anesth Analg,1995,81（2）:305-309.

[5]許立新，佘守章，許學(xué)兵，等.等效劑量舒芬太尼或芬太尼復(fù)合羅比卡因術(shù)后硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的觀察[J].臨床麻醉學(xué)，2004，4（5）：280-282.

[6]吳敏.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].西南軍醫(yī)，2010，12（6）：1130-1131.