李海英 朱秀梅 趙金娥 安金平 魏俊寬

河北省阜城縣人民醫(yī)院眼科，河北 阜城 053700

后發(fā)性白內(nèi)障（PCO）是白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后，后囊膜逐漸不同程度混濁，影響后遠(yuǎn)期視功能的主要并發(fā)癥。目前后發(fā)障的發(fā)生率可高達(dá)50%[1]。筆者所在醫(yī)院在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中，采用全囊膜拋光術(shù)，以期預(yù)防囊膜混濁的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月1日～2008年12月1日在阜城縣醫(yī)院眼科被診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，并接受手術(shù)治療的患者124例（132眼）。其中男58眼，女74眼；患者年齡＞55歲，平均（69.72±13.95）歲；術(shù)前視力由光感至0.5不等；包括皮質(zhì)性、核性、后囊下性混濁的白內(nèi)障患者；排除有其他并發(fā)癥的患者，如青光眼、葡萄膜炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性等疾病及既往有內(nèi)眼手術(shù)史的。隨機(jī)對78眼術(shù)中進(jìn)行全囊膜拋光，54眼術(shù)中未進(jìn)行全囊膜拋光。兩組患者年齡、性別、晶狀體混濁程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

均由同一位技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成手術(shù)。所有患者均在表面麻醉下完成手術(shù)。植入的人工晶體均為后房型人工晶體SA60AT（Acrosoft，Alcon），于術(shù)前1天開始應(yīng)用1%雙氯芬酸鈉眼液滴眼共6次，術(shù)前半小時開始應(yīng)用散瞳劑。術(shù)中做鞏膜隧道切口，正中的連續(xù)環(huán)形撕囊5～6 mm，水分離，將超聲乳頭用適當(dāng)?shù)哪芰亢拓?fù)壓吸住晶體核部，刻槽，希氏鉤放置前囊膜下核赤道部，兩者相互用力將核分成兩塊，旋轉(zhuǎn)晶狀體核，對每塊采取相同的方法劈核，晶狀體核硬度越高，需劈成更多更小的核塊來清除，吸出殘余皮質(zhì)，注入粘彈劑，擴(kuò)口，用帶刺（多乳頭狀）捶形拋光器全囊膜拋光，先拋光后囊膜、再拋光前囊膜、最后赤道部拋光，植入后房型人工晶體，吸出清除的上皮細(xì)胞碎屑及粘彈劑，對合結(jié)膜。典必殊眼膏點眼，包扎術(shù)眼，術(shù)畢。另一組未行全囊膜拋光，余手術(shù)步驟同前組。

1.3 術(shù)后觀察

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行視力及裂隙燈顯微鏡檢查，1～4 d每天檢查1次，1周、2周、1個月以及以后1～3個月復(fù)診1次，每次對兩組患者后囊膜的增生情況進(jìn)行詳細(xì)的描述。隨訪24個月。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)（囊混濁分級）

后囊混濁分級方法參照Haus[2]的方法，根據(jù)渾濁面積、區(qū)域和增生的厚度進(jìn)行分級：0：后囊透明，無渾濁；+：后囊低密度周邊渾濁，占1/4面積；++：后囊中等密度渾濁，占1/2面積；+++：整個周邊高密度渾濁；++++：整個后囊（包括周邊和中央）高密度渾濁。前囊渾濁分級（自行制定）：0：透明，IOL清楚可見；+：低密度渾濁，占1/4面積，可以看到后面的IOL；++：中等密度渾濁，占1/2面積，隱約可見后面的IOL；+++：囊全部高密度渾濁，看不見后面的IOL。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者視力1個月內(nèi)恢復(fù)至0.5～1.2。隨訪24個月，全囊膜拋光組有7只眼發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障（后囊混濁2～3級即視為后發(fā)障發(fā)生），占8.97%；未拋光組有12只眼發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，占22.22%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。全囊膜拋光組中后囊混濁（++）的5只眼，后囊混濁（+++）的2只眼。囊膜未拋光組中后囊混濁（++）的8只眼，后囊混濁（+++）的4只眼。見表2。拋光組和未拋光組均有1眼后囊破裂，均植入后房型人工晶體，并且全囊膜拋光組后囊混濁的發(fā)生幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)報道數(shù)據(jù)（2～3年后囊混濁率為28%～43%）[3]。因此采用全囊膜拋光術(shù)能有效預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和發(fā)生程度。

表1 白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁（2～3級）情況（眼數(shù)）

表2 白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁分級情況（眼數(shù)）

3 討論

后囊膜是位于前房和玻璃體腔之間的一層無血管膜。后發(fā)性白內(nèi)障是指創(chuàng)傷或手術(shù)后，殘留在前囊下及赤道部晶狀體上的上皮細(xì)胞增生、轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，由周邊向后囊的中央部遷徙、移行。同時，發(fā)生轉(zhuǎn)化的晶狀體上皮細(xì)胞產(chǎn)生膠原和基底膜樣物質(zhì)，使后囊渾濁，嚴(yán)重者形成后發(fā)性白內(nèi)障。術(shù)中清除和術(shù)后抑制其增生對防止后囊膜混濁至關(guān)重要[4]。

目前治療后發(fā)性白內(nèi)障最常用的有效方法是YAG激光后囊切開術(shù)，但是由于激光治療并發(fā)癥較多[5]，如人工晶體損傷、虹膜炎、眼壓升高、黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜脫離等，會造成視力損害；且需要很好的自主配合，儀器又比較昂貴[6]，基層醫(yī)院開展較難。目前實驗研究主要是研制抗晶狀體上皮增生和分化的藥物包括了阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素素、駱駝蓬總堿等，毒副作用明顯，很難應(yīng)用于臨床[7]。

隨著白內(nèi)障手術(shù)的不斷普及，后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)病人數(shù)逐年上升。后囊混濁的發(fā)生，可導(dǎo)致視力下降、眩光、對比敏感度降低及影響眼后段的檢查和治療[8]，嚴(yán)重影響白內(nèi)障的手術(shù)效果。筆者采用超聲乳化術(shù)后進(jìn)行全囊膜拋光術(shù)，目的是機(jī)械性地清除超聲乳化術(shù)后殘存晶狀體上皮細(xì)胞，即利用帶刺（乳頭狀）捶形拋光器先拋光后囊膜，再行前囊膜及赤道部拋光，拋光要徹底，動作要輕柔，防止后囊破裂。拋光器在整個囊膜表面機(jī)械摩擦，破壞囊膜上的上皮細(xì)胞，促使其脫落、變性、壞死，最大限度清除殘存的晶狀體上皮細(xì)胞。因為手術(shù)導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞之間接觸抑制的消失，殘存的晶狀體上皮細(xì)胞可以自囊膜的任一部位向其余部位增生，使整個囊膜混濁、增厚。所以全囊膜拋光術(shù)可以明顯降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。但對于后囊膜已經(jīng)鈣化的患者，全囊膜拋光后再行后囊膜撕開，也可預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

本研究能有效地預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，既減輕了二次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用，又使患者保持術(shù)后最佳的視覺質(zhì)量，同時對于眼底病變的檢查和光療視網(wǎng)膜病變提供了良好的條件。該方法安全、可靠，技術(shù)操作簡單易行，值得臨床研究推廣，尤其是在農(nóng)村白內(nèi)障防盲治盲工作中更值得推廣。

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