馬 亮，許永濤，魯厚庚

佘遠舉，王志貴

長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434020

人工半髖關節(jié)置換治療高齡股骨轉子間骨折16例

馬 亮，許永濤，魯厚庚

佘遠舉，王志貴

長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434020

目的：探討采用人工半髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折臨床效果。方法：2007年10月至2010年9月，采用人工半髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折16例。男7例，女9例，年齡70～85歲，平均年齡75.5歲。骨折類型按Evans分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型8例，V型2例。所有病例在完善詳細的術前準備后行骨水泥或非骨水泥型半髖人工關節(jié)置換，其中骨水泥型10例，生物型6例。結果：手術時間為55～90min，平均80min；術中平均出血量約為380ml；術后16例均安全度過圍手術期，切口一期愈合。未發(fā)生肺栓塞、深靜脈血栓、脂肪栓塞、褥瘡、關節(jié)脫位等并發(fā)癥，平均住院時間16d。術后1月開始自主負重行走，隨訪1年至3年，隨訪期間未見假體松動、脫位、斷裂等并發(fā)癥。術后半年Harris評分，優(yōu)(90～100分)8例，良(80～89分)6例，可(70～79分)2例，差(70分以下)0例，優(yōu)良率87.5%。結論：高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者行人工股骨頭置換治療，可以早日恢復患肢功能，大大降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質量，減輕家庭生活護理負擔，減少病死率，是一種良好有效的治療方法。

股骨轉子間骨折；高齡患者；半髖關節(jié)置換

股骨轉子間骨折是老年人的的常見骨折之一。為了能早期下床活動，便于護理，減少老年患者臥床時聞，降低臥床并發(fā)癥，對于老年轉子間骨折多采用手術治療；但由于老年患者往往骨質疏松嚴重，骨折愈合較慢，骨折常粉碎嚴重，常規(guī)的內固定操作困難，創(chuàng)傷較大，且不易維持骨折部位的穩(wěn)定，出現(xiàn)術后內固定的松動，螺釘滑出，導致內固定治療失敗。近年來，對于高齡股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折開始采用一期關節(jié)置換術治療，自2007年10月至2010年9月，我科采用人工半髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折16例，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1對象

本組16例，男7例，女9例，年齡70～85歲，平均年齡75.5歲。骨折類型按Evans分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型8例，V型2例。受傷原因為平地摔倒11例，車禍傷5例。其中合心血管系統(tǒng)疾病10例，呼吸系統(tǒng)疾病2例，糖尿病8例，神經系統(tǒng)疾病1例，慢性缺鐵性貧血5例。有4例有合并2種以上基礎疾病。所有病例X線上可見有中重度的骨質疏松。

1.2治療方法

所有病例入院后常規(guī)行皮牽引或脛骨結節(jié)骨牽引制動，完善各項常規(guī)術前檢查，充分評估手術風險，控制血糖、血壓，糾正貧血，控制肺部感染。嚴格完善術前準備后手術治療。

所有患者均在椎管內麻醉下行人工半髖關節(jié)置換術。手術采用后外側切口，逐層切開，保護好臀中肌，若大轉子前緣有骨折則將臀中肌連同骨折片一同向上翻起。保持大轉子骨膜的完整性有利于術中評估安防假體后肢體的長度。多數病例因大小轉子同時骨折并移位而沒有局部解剖標志，可由股骨髁平面來判斷前傾角。有些病例大、小轉子骨折塊較大，可以先復位骨折塊以便于操作。對于骨折塊小或復位

后穩(wěn)定性差者，先擴髓，骨水泥固定假體柄后再捆綁固定大小轉子骨塊。擴髓后，按大小和依據患者骨質情況安裝骨水泥或非骨水泥型半髖人工關節(jié)，其中骨水泥型10例，生物型6例?；顒芋y關節(jié)無脫位傾向，沖洗縫合傷口，常規(guī)置負壓引流。術前及術中常規(guī)應用抗生素。

術后平臥位，患肢稍外展，“丁”字鞋中立位固定患肢，監(jiān)測生命體征，對癥支持治療，合并高血壓、糖尿病者繼續(xù)規(guī)律治療，術后使用抗生素2d，術后第2天拔出引流管。術后常規(guī)應用抗凝藥及雙下肢氣泵治療儀預防深靜脈血栓。術后第1天行患肢被動運動及肌肉主動收縮鍛煉，第2天鼓勵患者主動運動，第3天起開始扶患者漸練習床邊坐起，站立及行走。

2 結 果

手術時間為55～90min，平均80min，術中平均出血量約為380ml，術后16例均安全度過圍手術期，切口一期愈合。未發(fā)生肺栓塞，深靜脈血栓，脂肪栓塞，褥瘡,關節(jié)脫位等并發(fā)癥，有1例患者術后出現(xiàn)低血糖反應，經對癥處理調整胰島素用量后恢復正常。所有患者均于術后第2天坐起或半坐起，術后第4天可于床邊站立及用助行器開始行走，術后1月開始自主負重行走，平均住院時間16d。隨訪1年至3年，隨訪期間未見假體松動、脫位、斷裂等并發(fā)癥。術后半年Harris評分，優(yōu)(90～100分)8例，良(80～89分)6例，可(70～79分)2例，差(70分以下)0例，優(yōu)良率87.5%。

3 討 論

老年人轉子間骨折早期手術治療可以使骨折得以良好復位，牢固固定，便于護理以及患者術后早期肢體活動及部分負重，減少墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染等長期臥床并發(fā)癥，減少病死率，盡快恢復功能。但高齡轉子間骨折患者常為粉碎性不穩(wěn)定性骨折。而且由于骨質疏松，降低了內固定物的穩(wěn)定性，難以達到堅強的即時穩(wěn)定；小轉子處的骨折，通過股骨距區(qū)的應力難以傳導，術后髖內翻、螺釘穿出股骨頭、內固定物松動斷裂等并發(fā)癥時有發(fā)生[1-2]。而且老年人骨折愈合較慢，多需3個月以上，長期臥床，行動不便又會導致墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。人工關節(jié)置換術治療老年轉子間骨折，固定牢固，術后可很快恢復關節(jié)功能，早期下地行走，有效減少長期臥床產生的并發(fā)癥，促使關節(jié)功能恢復。且隨著麻醉、監(jiān)護、手術技術的發(fā)展，使手術的安全性大大提高。本組16例患者均安全度過圍手術期，切口一期愈合。未發(fā)生肺栓塞、深靜脈血栓、脂肪栓塞、褥瘡、關節(jié)脫位等并發(fā)癥。

常規(guī)的人工髖關節(jié)置換的股骨近端截骨部位位于小粗隆上1.5cm[3]。但老年人股骨轉子間骨折往往合并小轉子骨折，往往難以確定截骨部位。薛曉峰等認為宜在股骨頭關節(jié)面下lcm截斷股骨頸[4]。大小轉子是髖關節(jié)各種活動重要肌肉的止點，在保持正常髖關節(jié)活動、正常步態(tài)和髖關節(jié)穩(wěn)定性上起著非常重要的作用。而且股骨大、小轉子是人工關節(jié)置換術中重要的解剖標志，便于判斷假體長度及前傾角。但老年人骨質疏松常較嚴重，大小轉子往往骨折，所以行關節(jié)置換時不易判斷，這也是許多醫(yī)生選擇行內固定治療的原因。結合我們的經驗，在術中盡量保證臀中肌的完整，先行大轉子重建。用鋼絲張力帶或螺釘固定。小轉子及上方的股骨距可采用鋼絲或粗線捆扎固定。盡量維持股骨距的完整性。若小轉子及股骨距粉碎嚴重，則術中用骨水泥托住假體后，骨水泥外小轉子處植骨，通過后期形成外骨痂而達到愈合。通過骨水泥形成早期的穩(wěn)定，不影響患者的早期活動，后期局部外骨痂形成進一步穩(wěn)定假體[5-6]。

股骨假體的前傾角一般以小粗隆參照，前傾角一般控制在15°左右，股骨頭高度則以大粗隆為參照，股骨頭中心點必須和大粗隆頂點在同一水平線；有時大小轉子粉碎嚴重，不好判斷時可以通過股骨內外髁平面來判斷。但最好是通過復位后的大小轉子來判斷。

在假體的選擇方面，半髖或全髖置換都是治療老年人股骨轉子間骨折的較好辦法，對于是選擇半髖還是全髖，還得綜合考慮患者的年齡、身體情況、骨質疏松情況。年齡較輕、骨質較好、身體各方面情況較好，預期壽命較長的患者宜選擇全髖，反之則選擇半髖。由于高齡老年人各器官功能不佳，常合并心血管、內分泌、呼吸系統(tǒng)等疾病，手術耐受力較差，預期壽命不太長。本組病例均為高齡轉子間骨折患者，為縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，行半髖關節(jié)置換，術后效果良好。對于股骨柄假體長度的選擇，有的認為普通人工股骨頭即可，保留股骨大、小粗隆[7]。有的認為由于轉子間骨折較股骨頸骨折位置低，如果使用標準人工股骨頭假體，那么插入股骨髓腔的股骨柄相對較短，影響了假體的穩(wěn)定性，因此建議使用加長型股骨柄假體。關于生物型及骨水泥型假體的選擇，我們的經驗是術中骨折復位良好，骨質情況較好的患者可采用生物型假體，反之若骨折粉碎嚴重，尤其小轉子處粉碎，骨質疏松嚴重的患者宜采用骨水泥型假體，以維持假體穩(wěn)定性[8]。

高齡患者行關節(jié)置換術，手術風險高，圍手術期容易發(fā)生心腦血管意外和脂肪栓塞、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術前要充分全面評估患者的心肺功能、手術耐受性等，若手術耐受性極差時不得已行保守治療。手術盡量采用椎管內麻減少全麻后拔管困難，肺部感染等風險[9]。術中盡量減小創(chuàng)傷，避免大范圍的剝離，仔細止血，假體位置需準確，前傾角合適。在使用骨水泥時注入骨水泥前要求循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，骨髓腔用冰鹽水沖洗降溫，以降低骨水泥過敏和中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。術后早期開始被動及主動的功能鍛煉，常規(guī)應用抗凝藥及雙下肢氣泵治療儀預防深靜脈血栓，鼓勵患者早期床邊站立和保護下行走，盡快回復患肢功能，減少臥床并發(fā)癥。

高齡股骨轉子間骨折合并骨質疏松的患者，在充分評估手術風險，積極治療合并內科疾病，在身體條件許可的時候行人工股骨頭置換治療，術后細心的護理和積極的功能鍛煉可以早日恢復患肢功能，大大降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質量，減輕家庭生活護理負擔，減少病死率，是一種良好有效的治療方法。

[1]鄭曉輝，黃楓，沈澤培. 股骨轉子間骨折治療失敗原因分析及處理對策探討[J].中華現(xiàn)代外科學雜志，2005，2(24)：2213-2215.

[2] 鄭得志，于建華,楊有庚，等. 股骨轉子間骨折動力髖螺釘內固定失敗的危險因素[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(2)：129-132.

[3] 肖立軍，陳文貴，鄧德禮，等.人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的療效觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(1)：96-97.

[4] 薛曉峰，尹蕓生，杜玉勇，等.人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆問骨折[J].實用骨科雜志，2008，14(1)：4-7.

[5] 趙建寧，包倪榮，王北岳，等.保留和重建股骨距的人工股骨雙動頭置換治療高齡患者不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].醫(yī)學研究生學報，2010，23(5)：482-485.

[6] 雷林革，于進祥，杜東鵬，等.股骨轉子間骨折人工股骨頭置換術中股骨距的重建[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(1)：55-56.

[7] 梁雨田，郭義柱，唐佩福，等.人工股骨頭置換治療90歲以上患者髖部骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13(22)：1688-1690.

[8] 劉斌，肖丹，曾時興.長柄雙動人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(5)：360-362.

[9] 許世萍，彭成為，鄭敏，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者人工股骨頭置換術中的應用[J].中國老年保健醫(yī)學，2007(3)：22-24.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.10.064

R683.42

A

1673-1409(2011)10-0154-03