張 波，黃榕翀，尹 達(dá)，張 妍，朱 皓，劉 俊，周旭晨

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

及時(shí)有效地急診再灌注治療是降低急性ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)病死率并改善預(yù)后的關(guān)鍵。為了能進(jìn)一步提高和規(guī)范中國(guó)急性心肌梗死診治水平，2009年發(fā)布了中國(guó)急性STEMI臨床路徑。本研究前瞻性分析了大連地區(qū)單中心的174例STEMI患者，針對(duì)目前STEMI的診療現(xiàn)狀以及臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)選擇2009年6月1日～2010年6月1日期間發(fā)病并入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的急性STEMI患者174例。其中，男性患者占75.3%(n=131)，平均年齡(64.3±14.1)歲，其中≥65歲老年患者占53.4%(n=93)，體重指數(shù)(體重/身高2，BMI)(25.7±3.7) kg/m2。其中既往心絞痛病史患者占28.7%(n=50)，既往心肌梗死12.1%(n=21)，既往心力衰竭1.7%(n=3)，高血壓病占56.9%(n=99)，糖尿病32.8%(n=57)，高脂血癥29.3%(n=51)，腎功能不全病史4.0%(n=7)，冠心病家族史29.3%(n=51)，吸煙48.3%(n=84)。其中，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)典型的胸痛癥狀者占75.3%(n=131)，發(fā)病時(shí)只有38.5%(n=67)的患者認(rèn)為是心臟病，5.7%(n=10)認(rèn)為是胃病，55.7%(n=97)認(rèn)為是其他疾病或不知情。發(fā)病后急診入院方式：急救車占47.7%，出租車占35.6%。中位“癥狀入門時(shí)間”105 min；其中，54%患者發(fā)病2 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，70.1%患者發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。病例的入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h內(nèi)STEMI患者，符合STEMI指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：疑診STEMI，但不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；侵入性診療操作引起的冠狀動(dòng)脈血流中斷引起的STEMI。

1.2 研究方法

本研究為前瞻性的觀察研究，采用統(tǒng)一問卷，記錄入選患者的入院情況、治療過程及住院期間的不良事件。主要通過電話方式進(jìn)行隨訪，應(yīng)用統(tǒng)一的隨訪調(diào)查表在患者出院后的半年后進(jìn)行隨訪(時(shí)間截止日期2010年11月30日)，直接詢問患者或直系親屬，并記錄用藥及不良事件情況。

1.3 研究終點(diǎn)

主要終點(diǎn)為任何原因的死亡，包括心源性死亡和非心源性死亡；次要終點(diǎn)為其他心血管事件，包括再次心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、因心臟事件再次住院等。

1.4 相關(guān)指標(biāo)及不良事件的定義

1.4.1 高脂血癥的定義為：既往有高脂血癥病史且正在服用降脂藥物的患者或符合2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南的標(biāo)準(zhǔn)[2]，總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L或甘油三酯(TG)≥2.26 mmol/L。

1.4.2 “腎功能不全”定義為：至少是腎功能不全失代償期，即血清肌酐(Scr)≥178 μmol/L。

1.4.3 “癥狀入門時(shí)間”定義為：患者開始發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院急診室的時(shí)間間隔。

1.4.4 “入門溶栓時(shí)間”定義為：患者到達(dá)醫(yī)院與開始溶栓的時(shí)間間隔。

1.4.5 “入門球囊擴(kuò)張時(shí)間”定義為：患者到達(dá)醫(yī)院與開始球囊擴(kuò)張的時(shí)間間隔。

1.4.6 心血管事件定義：再次心肌梗死(MI)：至少符合以下2條診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新出現(xiàn)的胸痛；②癥狀出現(xiàn)12 h后肌酸肌酶(CK)，肌酸肌酶同工酶(CK-MB)升高至少為實(shí)驗(yàn)室正常上限的2倍，或肌鈣蛋白再次升高達(dá)到心肌梗死(MI)的標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)驗(yàn)室正常值)；③ECG出現(xiàn)新的ST段抬高，新的Q波或新的T波倒置。再發(fā)心絞痛：有明確的心絞痛發(fā)作的臨床特征，伴有心電圖的缺血改變或需要抗缺血藥物才能緩解相關(guān)癥狀，但未達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心力衰竭：包括新發(fā)生的心衰和原有的心衰惡化。心衰的診斷：有肺水腫、靜脈壓升高、心源性休克等臨床證據(jù)。嚴(yán)重心律失常：包括竇性停搏、室性心動(dòng)過速(不包括加速性心室自主節(jié)律)、室顫、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯(包括二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯)和完全性的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。卒中：持續(xù)24 h以上血管原因?qū)е碌木衷钚陨窠?jīng)功能喪失，同時(shí)有影像學(xué)卒中的證據(jù)。心血管死亡：①休克或心力衰竭導(dǎo)致的死亡；②MI的機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡如心臟破裂；③心律失常導(dǎo)致的心源性猝死；④任何與心血管介入或手術(shù)相關(guān)的死亡或猝死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。多因素分析應(yīng)用Logistic回歸模型識(shí)別住院死亡的危險(xiǎn)因素，進(jìn)入多變量回歸模型的相關(guān)因素包括：性別、年齡、BMI、癥狀入門時(shí)間、既往心絞痛史、心肌梗死史、心力衰竭史、卒中史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全、吸煙、冠心病家族史、梗死部位(前壁)、選擇急診再灌注治療(溶栓或直接PCI)、住院期間發(fā)生心力衰竭。應(yīng)用Cox模型進(jìn)行多變量對(duì)生存的分析，多變量的因素除上述之外，還包括長(zhǎng)期隨訪時(shí)的用藥，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。P≤0.05為選入變量的標(biāo)準(zhǔn)，P≥0.1為剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算OR值及95%可信區(qū)間(CI)。P<0.05示差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者住院期間的特征

急診入院后，前壁心肌梗死占62.1%(n=108)，下壁心肌梗死30.5%(n=53)，其他7.5%(n=13)。急診再灌注治療的患者占63.2%(n=110)。其中，直接PCI 59.2%(n=103)和溶栓治療4.0%(n=7)。中位“入門溶栓時(shí)間”130 min，其中≤30 min占14.3%(n=1)；中位“入門球囊擴(kuò)張時(shí)間”145 min，其中≤90 min占13.6%(n=14)。住院期間阿司匹林、氯吡格雷、他汀類和低分子肝素的應(yīng)用較為普遍，分別為99.4%(n=173)、98.9%(n=172)、97.7%(n=170)和99.4%(n=173)；β受體阻滯劑的使用率為78.2%(n=136)，ACEI/ARB的使用率為70.1%(n=122)；中藥的使用率28.2%(n=49)。

2.2 住院終點(diǎn)事件

住院期間發(fā)生再發(fā)心肌梗死1.1%(n=2)、心絞痛6.3%(n=11)、心力衰竭(Killip≥II級(jí))27.6%(n=48)、嚴(yán)重心律失常22.4%(n=39)、出血5.7%(n=10)；住院期間患者死亡原因均為心血管死亡9.8%(n=17)。與死亡相關(guān)的單因素分析：①性別與病死率：男性病死率為6.1%(n=8)，女性為20.9%(n=9)，(P=0.005)。②年齡與病死率：≥65歲老年人病死率為18.3%(n=17)，<65歲青中年為0%(n=0)，(P<0.001)。多因素Binary logistic 回歸分析顯示年齡是STEMI患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.181，95%CI 1.086～1.284，P<0.001)，而女性并不是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素(OR=1.404，95%CI 0.375～5.258，P=0.614)。

2.3 隨訪情況

出院157例患者,其中1例失訪，中位隨訪時(shí)間342.5 d。隨訪期間堅(jiān)持服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI/ ARB分別為92.9%(n=145)、60.3%(n=94)、82.1%(n=128)、67.3%(n=105)和52.6%(n=82)。隨訪期間，再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、腦卒中、出血、因心肌缺血再次血管重建、因心臟事件再次住院的發(fā)生率分別為5.1%(n=8)、23.7%(n=37)、14.1%(n=22)、2.6%(n=4)、1.9%(n=3)、3.2%(n=5)和12.2%(n=19)。其中，病死率為3.8%(n=6)，均為心血管死亡。Cox模型多變量生存分析示女性與年齡均不是隨訪期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(RR=1.736，95%CI 0.279～10.813，P=0.555； RR=1.074，95%CI 0.971～1.188，P=0.167)。

3 討 論

目前，STEMI的治療已經(jīng)處在循證醫(yī)學(xué)藥物和急診再灌注治療尤其是直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)的時(shí)代。本研究為單中心的前瞻性研究，反映了目前STEMI發(fā)病、治療及病死率等預(yù)后方面的特點(diǎn)。

STEMI發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的特點(diǎn)，平均年齡64歲，<65歲的青中年患者占到近乎一半(46.6%)。其易患因素依次是高血壓、吸煙、糖尿病和高脂血癥。進(jìn)一步提示，大連地區(qū)地處北方沿海地區(qū)，高鹽、高脂等生活方式導(dǎo)致多因素疾病的發(fā)病率越來越高，常多種疾病于一體。本研究發(fā)現(xiàn)只有53%的患者發(fā)病后2 h到達(dá)醫(yī)院，而且有29.9%的患者在發(fā)病后3 h才到達(dá)醫(yī)院。雖然目前盡早再灌注治療可顯著降低STEMI病死率并改善預(yù)后，但大量延遲就醫(yī)的患者難以從中獲益。研究表明，將癥狀歸于心臟病是及時(shí)決定就醫(yī)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。發(fā)病時(shí)，只有38.5%的患者認(rèn)為是心臟病，大多數(shù)的男性和女性并不認(rèn)為自己患了心臟疾病，說明大連地區(qū)患者對(duì)此疾病的認(rèn)知水平偏低，造成較多院前延遲，并且只有47.7%的患者選擇急救車系統(tǒng)也是造成更多院前延遲的重要原因。由此，進(jìn)一步說明重視及提高人群冠心病科普教育的重要性。

STEMI患者急診再灌注治療是減少終點(diǎn)事件的主要因素。本研究中，急診再灌注治療的患者占63.2%。其中主要是直接PCI治療(59.2%)，選擇直接PCI治療的比例與韓國(guó)KAMIR研究(62.8%)及美國(guó)的GWTG-CAD研究(56.4%)相仿[4,5]。但是，在再灌注治療實(shí)施方面，存在很多問題，中位“入門溶栓時(shí)間”130 min。其中，≤30 min占14.3%，遠(yuǎn)低于美國(guó)的GWTG-CAD研究，33.2%(中位時(shí)間，40 min)的水平；中位“入門球囊擴(kuò)張時(shí)間”145 min，其中≤90 min只占13.6%，遠(yuǎn)低于美國(guó)的GWTG-CAD研究43.2%(中位時(shí)間，97 min)的水平[5]。提示，患者從就診到再灌注治療的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)高于指南推薦的時(shí)間。原因可能有以下幾個(gè)方面：①患者經(jīng)濟(jì)狀況或?qū)MI的認(rèn)知差；②醫(yī)務(wù)人員態(tài)度保守；③醫(yī)院各部門協(xié)調(diào)差，即臨床路徑需要進(jìn)一步優(yōu)化。住院期間，抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)、抗凝藥物(低分子肝素)以及調(diào)脂藥(他汀類)的使用較為理想，而β受體阻滯劑(78.2%)及ACEI/ARB(70.1%)的使用較指南尚有一定差距。同時(shí)隨訪期間，除阿司匹林外，患者堅(jiān)持服用氯吡格雷、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB比例明顯下降。

住院期間STEMI患者病死率為9.8%，與北京地區(qū)(9.1%)的研究結(jié)果相仿[6],但高于韓國(guó)KAMIR研究(4.7%)的水平[4]。單因素分析發(fā)現(xiàn)，女性和老年人是住院病死率增加的危險(xiǎn)因素。但是，多因素分析發(fā)現(xiàn)，女性不是STEMI患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性與年齡均不是隨訪期間死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，說明進(jìn)一步重視及提高住院期間老年STEMI患者尤其是老年女性患者治療水平的重要性。

總之，由單中心的研究發(fā)現(xiàn)，大連地區(qū)大眾對(duì)冠心病尤其是AMI的認(rèn)知差，STEMI發(fā)病后有較高的院前延遲，在再灌注治療實(shí)施及循證醫(yī)學(xué)藥物治療方面，尤其是出院后的藥物治療與指南仍存在一定差距。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì). 急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29：710-725.

[2] 中國(guó)成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防止指南[J].中華心血管雜志，2007，35：390-419.

[3] 宋莉，胡大一，楊進(jìn)剛，等.北京市急性心肌梗死患者決定就醫(yī)延遲的影響因素[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(4)：284-287.

[4] Park JS, Kim YJ, Shin DG, et al. Korean Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR) Group. Gender differences in clinical features and in-hospital outcomes in ST-segment elevation acute myocardial infarction: from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR) study[J].Clin Cardiol,2010,33:E1-E6.

[5] Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, et al.Get With the Guidelines Steering Committee and Investigators. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction[J]. Circulation, 2008,118: 2803-2810.

[6] 王朔仁，劉紅旭，趙冬，等.北京地區(qū)1242例患者住院治療狀況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志，2008，27(11)：991-995.