汪惠文,耿智隆,殷裕雄,唐 毅

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院麻醉科 730050)

腺苷預(yù)處理對瓣膜置換術(shù)后老年患者早期認(rèn)知功能障礙的影響

汪惠文,耿智隆,殷裕雄,唐 毅

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院麻醉科 730050)

目的觀察腺苷預(yù)處理對老年患者瓣膜置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(PDCD)的影響。方法選擇擬行瓣膜置換手術(shù)、年齡大于或等于60歲的老年患者60例,分為腺苷組和對照組,每組30例。腺苷組于體外循環(huán)停搏液中加入腺苷2 mmol/L。使用簡易智力量表(MMSE)、數(shù)字廣度測驗(yàn)(DSpT)、數(shù)字符號測驗(yàn)(DSyT)、循跡連線測驗(yàn)(TM T)和小故事記憶測試(SMT)等5項(xiàng)量表,分別于術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后2周對患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試,術(shù)后有2個或2個以上的測驗(yàn)項(xiàng)目出現(xiàn)功能惡化認(rèn)為該患者發(fā)生了POCD。結(jié)果60例患者完成了術(shù)后7 d的神經(jīng)心理學(xué)測試,對照組和腺苷組的POCD發(fā)生率分別為40.0%和23.0%,腺苷組明顯低于對照組(P＜0.05);術(shù)后2周完成測試患者57例,對照組29例,腺苷組28例。兩組POCD發(fā)生率分別為8例(27.6%)和6例(21.4%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腺苷預(yù)處理可降低術(shù)后7 d時體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)后老年患者POCD的發(fā)生率。

腺苷;老年患者;術(shù)后認(rèn)知功能障礙;瓣膜置換術(shù)

隨著麻醉、手術(shù)和體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步,心臟手術(shù)患者的死亡率和術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率已明顯降低,但術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率仍然較高,國外報道術(shù)后7 d時的發(fā)生率為16%～52%[1-2]。目前國內(nèi)外對造成心臟手術(shù)后POCD的確切原因和機(jī)制仍有爭議,預(yù)防和治療可分為兩個主要方面:減少損害因素(如動脈微栓過濾器)和直接保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞(如低溫、神經(jīng)保護(hù)藥物)。近來有研究將腺苷注射液用于心臟手術(shù)期間,減少腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和白細(xì)胞介素-8(IL-8)的釋放,以抑制炎癥反應(yīng),從而達(dá)到改善心臟功能的作用并改善圍術(shù)期腦的灌注[3]。因此,本研究觀察了腺苷對體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)后老年患者POCD發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡大于或等于60歲、ASAⅠ～Ⅲ級,擬在全麻及體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)的老年患者,并嚴(yán)格掌握以下排除標(biāo)準(zhǔn):簡易智力量表(MMSE)得分小于23分,受教育小于9年,患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病,術(shù)前生化檢查提示腎功能障礙(血肌酐大于 177 μ mol/L)或活動性肝病,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜35%,服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥,酗酒,有嚴(yán)重的視力、聽力障礙或因其他原因與訪視者無法交流。

1.2 麻醉與預(yù)處理方法 所有患者術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg,入室后監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度及橈動脈壓,靜脈注射芬太尼 3 μ g/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚 1～ 1.5 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg誘導(dǎo),插管成功后接麻醉呼吸機(jī),設(shè)定呼吸參數(shù):潮氣量6～10 mL/kg,呼吸頻率12～14次/分,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mm Hg。持續(xù)吸入1.2%～1.5%異氟醚。誘導(dǎo)至鋸胸骨前給予芬太尼20 μ g/kg,體外循環(huán)建立后再給予芬太尼10 μ g/kg。根據(jù)手術(shù)操作需要酌情追加維庫溴銨。體外循環(huán)期間采用穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾聿呗詫H值維持在7.35～7.45之間。將患者隨機(jī)分為腺苷組及對照組,每組30例。腺苷組在體外循環(huán)心臟灌注液中加入腺苷2 mmol/L。分別在術(shù)前、術(shù)后7 d和術(shù)后2周對所有患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)評估系列量表 神經(jīng)心理學(xué)測試包括5個量表[4]:(1)MMSE,這項(xiàng)測驗(yàn)最高分為30分,包括時間和地點(diǎn)定向、語言即刻記憶、注意和計(jì)算、閱讀理解、繪圖等19項(xiàng)內(nèi)容。(2)數(shù)字廣度測驗(yàn)(DSPT),給患者讀一組數(shù)字,再讓其向前和逆轉(zhuǎn)復(fù)述,按準(zhǔn)確程度分別評分。(3)數(shù)字符號測驗(yàn)(DSyT),將一組符號和數(shù)字進(jìn)行排列,然后讓患者在90 s內(nèi)將數(shù)字和符號進(jìn)行匹配,按準(zhǔn)確程度進(jìn)行記分。(4)循跡連線測驗(yàn)(TMT),按順序連接一系列的數(shù)字,記錄完成所需的時間,測試速度和記憶力。(5)小事故記憶測試(SMT),分為甲、乙兩個小故事,給患者講述1遍后由患者復(fù)述,記錄復(fù)述正確的得分點(diǎn)。其中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上前、后評分差值大于或等于術(shù)前該項(xiàng)評分的1個標(biāo)準(zhǔn)差認(rèn)為有POCD[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以±s表示,計(jì)數(shù)資料用率表示,計(jì)量資料的比較用兩個獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、體質(zhì)量、身高、性別、受教育年限以及術(shù)前LVEF等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、麻醉情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果 腺苷組手術(shù)時間、換瓣數(shù)量和麻醉藥物用量與對照組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);氣管插管后、打開心包、手術(shù)開始后1.5 h及氣管拔管前4個時間點(diǎn)兩組動脈血?dú)夥治霰容^差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者POCD發(fā)生率 60例患者完成了術(shù)后7 d的神經(jīng)心理學(xué)測試,對照組和腺苷組的POCD發(fā)生率分別為12例(40.0%)和7例(23.3%),腺苷組明顯低于對照組(P＜0.05);術(shù)后兩周完成測試 57例,對照組 29例,腺苷組28例。兩組POCD發(fā)生率分別為8例(27.6%)和6例(21.4%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

隨著生活水平的提高和健康狀況的改善,中國人口正迅速趨向老齡化,接受心臟手術(shù)的老年患者將更多[6]。盡管心臟手術(shù)后死亡率逐漸下降,但POCD卻日益成為影響術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量的一大潛在危害。由于POCD浪費(fèi)巨大的醫(yī)療和護(hù)理資源,加重了社會和家庭的負(fù)擔(dān),因此如何防治POCD受到越來越多的關(guān)注[7]。但令人沮喪的是,在如何減少患者術(shù)后POCD方面所取得的進(jìn)展還很小。李麗萍等[8]研究發(fā)現(xiàn)腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率為25.8%,明顯低于本研究的發(fā)生率,可能由于心臟手術(shù)術(shù)后引起認(rèn)知功能減退的原因較為復(fù)雜,損害也更為嚴(yán)重[9]。但根據(jù)目前研究所得到的資料,可以推測心臟手術(shù)后POCD的可能原因?yàn)?(1)年齡因素,腦血管血氧飽和度與年齡呈負(fù)相關(guān)性,術(shù)后POCD可發(fā)生于任何年紀(jì),但老地年人似乎發(fā)生率更高[10]。循環(huán)停止時大腦對氧氣的利用率不同,相同溫度下嬰兒比成人更能耐受較長時間的缺血。(2)術(shù)前腦功能損害,術(shù)中大腦的自我調(diào)節(jié)能力受限。(3)灌注設(shè)備的影響,包括動脈微栓過濾器、常規(guī)濾器和白細(xì)胞清除濾器的應(yīng)用與否和膜式氧合器與鼓泡式氧合器選擇的不同等。(4)灌注技術(shù)的影響,包括灌注方式、血?dú)夤芾聿呗?、低溫程度和體外循環(huán)時間的差異等。

前述幾個因素單獨(dú)或聯(lián)合作用均可能導(dǎo)致血液中炎性介質(zhì)大量增加,參與體外循環(huán)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生、發(fā)展的細(xì)胞因子主要是 TNF-α、IL-6、IL-8,這些炎癥因子引起白細(xì)胞聚集黏附,導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷及相應(yīng)器官功能障礙,使圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥增多;這些細(xì)胞因子對循環(huán)系統(tǒng)的直接毒性作用可以改變心肌收縮力,降低外周血管阻力,增加肺血管阻力,引起體外循環(huán)術(shù)后的心功能、血流動力學(xué)和呼吸功能改變;持久的炎性細(xì)胞因子表達(dá)可使心臟功能顯著下降,收縮及舒張功能下降,射血分?jǐn)?shù)減少[11]。腺苷參與體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)、糖、核酸以及核苷酸的代謝,同時又是體內(nèi)能量的主要來源。腺苷注射液有改善機(jī)體代謝的作用,其在心臟手術(shù)中的機(jī)制可能是部分地減少了體外循環(huán)及心肌再灌注損傷時釋放的炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-8,降低活化中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮的黏附,抑制了進(jìn)一步的炎癥反應(yīng),從而減輕組織的損傷,發(fā)揮心肌保護(hù)作用[3]。

Yasuhiro等[12]研究認(rèn)為POCD可能與圍術(shù)期中樞氧合不全有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用腺苷注射液明顯降低了體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率,這可能是由于腺苷部分抑制了體外循環(huán)造成的全身炎癥反應(yīng),維持腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制,改善心臟復(fù)跳后血流動力學(xué)狀況、心臟功能和呼吸功能,使腦氧供需平衡處于較佳狀態(tài),從而促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。但在術(shù)后2周時,其POCD發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與多方面因素有關(guān),如患者術(shù)后的配合程度、術(shù)后心臟功能反復(fù)性加重等有關(guān),但也不排除由于樣本量較小出現(xiàn)偏差,或由于所用量表多次測試患者后顯示出“學(xué)習(xí)效應(yīng)”所致,其具體原因仍有待于加大樣本量進(jìn)一步研究。

總之,盡管目前對于POCD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,對POCD相關(guān)因素的研究還只是對其病因和發(fā)病機(jī)制的一種探索,但了解這些危險因素,就可以對患者發(fā)生POCD的可能性進(jìn)行預(yù)測,并對高?；颊咄ㄟ^改進(jìn)圍術(shù)期管理、加強(qiáng)監(jiān)測等干預(yù)措施而預(yù)防POCD的發(fā)生。

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Effects of adenosine on early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing cardiac valve replacement surgery

Wang Huiwen,Geng Zhilong,Yin Y uxiong,Tang Yi
(Department of Anesthesiology,the General Hospital of Lanzhou Command,LanZhou,Gansu 730050,China)

Abastract:Objective To investigate effects of adenosine on early postoperative cognitive dysfunction(POCD)in elderly patients undergoing cardiac valve replacement surgery.MethodsSixty patients older than 60 years of age,scheduled for selective cardiac operation were selected for this study.Patients were randomly divided into two groups:control and adenosine groups.Adenosine disodium triphosphate(2 mmol/L)was added into heart arresting solution in adenosine group.Neuropsychological testing was performed with neurocognitive test battery consists of MMSE,DSpT,DSyT,TM T and SM T at pre-operation,7 days and 2 weeks after surgery.Results57 patients completed all tests.POCD was present in 12(40.0%)patients in control group,7(23.3%)patients in adenosine group at 7 days after surgery.The incidence of POCD in adenosine group at 7 days after surgery was lower than that in control group(P＜0.05).However,the incidence of POCD was not different at 2 weeks after surgery.ConclusionAdenosine could reduce the incidence of POCD in elderly patients undergoing cardiac valve replacement surgery within 7 days.

adenosine;elderly patient;postoperative cognitive dysfunction;cardiac valve replacement

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.017

A

1671-8348(2011)04-0351-02

2010-05-18

2010-10-09)

·臨床研究·