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(上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，上海 201200)

直腸糞嵌塞是便秘的一種特殊形式，是肛腸外科的急癥，多由于大量堅硬的糞塊停滯嵌塞在直腸的壺腹部所引起的排便不能癥?；颊呱鯙橥纯?，如延誤治療，可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如糞梗阻、腸扭轉(zhuǎn)或糞穿孔等，甚至需要行剖腹術(shù)。部分糞嵌塞患者臨床表現(xiàn)特殊，臨床易誤診。筆者自2008年8月以來診治糞嵌塞患者21例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，誤診16例；男8例，女13例；年齡64～99歲，平均(75.1±8.4)歲；病程4～8 d，平均(5.4±2.3)d；有便秘病史者13例，老年型患者6例，肛腸病術(shù)后患者10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 直腸糞嵌塞雖然以大便困難，大便數(shù)天未解為主要癥狀，但臨床發(fā)現(xiàn)患者絕大多數(shù)以其他癥狀為主訴，這就為直腸糞嵌塞不能第一時間作出正確的診斷制造了困難。主訴為瀉利清稀、腹瀉者6例，表現(xiàn)為大便清稀、便次增多；主訴為納差、惡心患者2例；主訴為腹痛、腹脹者2例；主訴為小便不暢，排尿困難者4例；主訴為肛門松弛，沒有關(guān)閉，經(jīng)常有稀便或黏液從肛門中流出，肛門失禁者2例；主訴為肛門墜脹不適，甚則會陰部疼痛者4例。

1.3 確診方法 經(jīng)過仔細(xì)詢問病史，結(jié)合查體后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者大便數(shù)天未解，伴腹痛、腹脹，肛門墜脹感，甚則肛門會陰部疼痛，便意頻頻，里急后重，大便失控，有無形糞水自肛門流出且多臭穢，但無成形糞便排出。肛周皮膚潮紅，皮膚破損糜爛，所有患者肛指檢查均可捫及直腸內(nèi)有巨大堅硬的糞塊團，直腸腔顯著擴張。最大者直徑可達10 cm以上。

2 治療方法

醫(yī)生戴手套摳出嵌塞的糞塊，解除直腸的擴張狀態(tài)，手法輕柔摳碎掏凈直腸內(nèi)大便，較大者局麻后用卵圓鉗夾碎排出。再行灌腸清除腸道殘留糞結(jié)塊。用開塞露及肥皂水灌腸排凈結(jié)腸內(nèi)存留大便。及時觀察和了解患者的排便情況，并根據(jù)需要給予胃腸動力藥及緩瀉劑，注意調(diào)節(jié)飲食，保持大便通暢。對于肛周皮膚潮紅瘙癢者，便后用硼酸洗液清洗肛門周圍并涂以鞣酸軟膏或艾洛松軟膏，減輕肛門周圍疼痛。有肛門不適及直腸糜爛潰瘍者用復(fù)方角菜酸酯栓(太寧栓)肛塞。

3 治療結(jié)果

本組21例，經(jīng)治療，患者均進食好轉(zhuǎn)，大便正常后出院，門診隨訪1～26個月未再出現(xiàn)類似病情。

4 診治分析

1)主訴為瀉利清稀、腹瀉者。由于嵌塞的糞塊對肛管的持續(xù)性刺激，以及對直腸壁及肛乳頭的不斷刺激，產(chǎn)生排便反射，破壞了肛門括約肌的抑制，使其失去張力，無形糞水自肛門流出，易被誤診為腹瀉而使用止瀉藥物，更加重了病情。本組2例患者曾因誤診,按腹瀉治療數(shù)日，病情加重，后經(jīng)會診確診后，才得到有效通便治療。2)主訴為納差、惡心者。由于大量糞塊堵塞在直腸部，形成機械性腸梗阻。臨床醫(yī)師只注意胃部不適，忽視了未排大便的情況，2例均3 d以上未排大便，無明顯肛門部不適。3)主訴為腹痛、腹脹者。由于大量糞塊堵塞在直腸部，形成機械性腸梗阻，導(dǎo)致腹脹、腹痛。因每日均有少量大便排出，忽略了尚有排便不凈感及肛門部墜脹不適。4)主訴為小便不暢,排尿困難者。本組有1例男性患者因尿潴留行導(dǎo)尿術(shù)。糞嵌塞導(dǎo)致腸管擴張壓迫尿道而引發(fā)尿潴留，或由于肛門括約肌痙攣，反射引起尿道括約肌痙攣產(chǎn)生尿潴留[1]。直腸糞嵌塞清除后，排尿困難也隨之解除。5)主訴為肛門松弛，沒有關(guān)閉，經(jīng)常有稀便或黏液從肛門中流出,肛門失禁者。此類患者均為老年高齡患者。由于直腸內(nèi)糞塊不斷刺激直腸和肛管而致肛門松弛，導(dǎo)致患者肛門括約功能下降，糞水從周邊溢流到直腸末端。多認(rèn)為老年高齡患者肛門括約功能下降，肛門失禁。6)主訴為肛門墜脹不適，甚則會陰部疼痛者。由于糞塊壓迫直腸肛門引起局部充血炎癥，刺激肛門出現(xiàn)下墜、疼痛。此類患者比較容易及時診斷，因為作為肛腸科醫(yī)師來講，這類患者會第一時間進行肛指檢查，故全部及時確診。

5 討論

直腸糞嵌塞是一種特殊類型的便秘[2]。健康人的直腸具有良好的彈性和調(diào)節(jié)作用，以發(fā)揮直腸的正常功能。如果直腸的這種駐留和調(diào)節(jié)作用發(fā)生了改變，就會使直腸排便感受器的敏感性降低，排便反射的能力下降或消失，甚至出現(xiàn)直腸充滿了糞便而不能排出，使得直腸極度膨脹，完全失去了調(diào)節(jié)的功能，這種癥狀就稱為糞嵌塞。直腸糞便嵌塞臨床表現(xiàn)比較特殊,概括起來為“堵、瀉、梗、結(jié)”4大特點[3]。大量糞塊堵塞在直腸部，并對直腸、肛管持續(xù)性壓迫，導(dǎo)致腹脹、腹痛、肛門墜脹不適，又沒有成形糞塊由肛門排出。由于糞便嵌塞于直腸腔內(nèi)，刺激直腸黏膜，可有排便次數(shù)增加，并伴有里急后重感，同時由于直腸內(nèi)糞塊不斷刺激直腸和肛管而致肛門松弛，導(dǎo)致患者肛門括約功能下降，而且嵌塞糞塊壓迫直腸黏膜發(fā)生糞性潰瘍，嵌塞上段的糞便被微生物液化成糞水從周邊溢流到直腸末端，這就是祖國醫(yī)學(xué)所說的“熱結(jié)旁流”[4],而此癥狀往往被誤診為腹瀉。

糞嵌塞的患者主要見于老年人，尤其是高齡者，也多見于長期便秘患者或肛腸病術(shù)后患者或長期臥床的骨折病人。其他人群則非常少見。其原因為：1)濫用瀉藥：由于頻繁的、不合理地使用瀉藥，致使直腸黏膜壓力感受器敏感性下降或喪失，因而當(dāng)直腸內(nèi)糞便充盈后亦不能引起排便反射[2]。2)肛門、直腸病變及肛門直腸術(shù)后短時間內(nèi):由于肛周病變?nèi)绺亓训?，以及手術(shù)切口疼痛使患者懼怕排便，有意識抑制大便，使糞便在直腸內(nèi)蓄積過久，引起糞嵌塞，以及術(shù)后排便反射減弱(麻醉、肛管上皮切除過多、損傷齒線、敏感帶等)[5]。術(shù)后藥物如嗎啡等止痛同時也會引起腸分泌液減少及腸蠕動減緩。3)心理及飲食因素：便秘給患者造成極大心理負(fù)擔(dān)及難言的痛苦，對治療失去信心，產(chǎn)生焦慮、失眠、煩躁不安，食欲不振，機體抵抗力下降。部分患者意識到自己排便困難，怕麻煩家人及護士，故控制吃飯和飲水，所進食物過于精細(xì)，少渣使大便量少，使腸蠕動減慢。大便干結(jié)，不易排出，嵌塞于直腸內(nèi)。

糞嵌塞只要通過直腸指檢就會發(fā)現(xiàn)。筆者認(rèn)為，臨床上誤診誤治的主要原因是對本病缺乏必要的認(rèn)識。與一般便秘不同，糞嵌塞的臨床表現(xiàn)或為瀉利清稀，或為小便困難等等，因此具有很大的迷惑性。分析誤診誤治原因如下：1)患者主訴并非排便困難，或排便困難癥狀不典型，有的患者因年老失語病情描述困難，有的不好意思說出肛門部位墜脹疼痛，加上醫(yī)師問診不詳細(xì)，造成誤診。2)老年人病種多，因其他系統(tǒng)疾病治療而臥床，攝入蔬菜、水果減少，患者及醫(yī)師均忽視了排便問題，待發(fā)現(xiàn)時已形成質(zhì)硬糞塊堵塞于直腸。3)非肛腸科醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，不重視肛門指診。4)部分肛腸科醫(yī)生術(shù)后早期不愿意進行直腸指檢，害怕影響患者傷口愈合；加之病員疼痛劇烈，不愿意接受直腸指檢，致使病癥難以及時確診。

肛指檢查對診斷糞嵌塞非常重要。糞嵌塞發(fā)生往往較急，癥狀較重，患者非常痛苦。嚴(yán)重者其嵌塞糞便可聚積至乙狀結(jié)腸，若長時間不能解除癥狀，可能并發(fā)糞性潰瘍穿孔，造成腹膜炎，有的患者可能并發(fā)直腸大出血，或可誘發(fā)其他如心腦血管疾病等，造成死亡，所以及時有效的對癥治療非常重要[2]。糞嵌塞的治療，不能在沒有排出糞塊的情況下口服瀉藥，否則結(jié)腸內(nèi)容物快速下送，造成堵塞上方腸腔內(nèi)的壓力急劇增高而并發(fā)急性腸梗阻。本病治療的關(guān)鍵在于首先要手法疏通糞塊，再配合灌腸促進腸蠕動，幫助糞塊排出體外。

[1]何雯玉.肛腸病術(shù)后并發(fā)尿潴留的原因和防治體會[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,23(3):74-75.

[2]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:461-463.

[3]王振義.直腸糞塊嵌塞7l例診治體會[J].大腸肛門病外科雜志,1996(2)：22-24.

[4]史仁杰.對《傷寒雜病論》與肛腸科有關(guān)證治的認(rèn)識[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(3):284.

[5]廖行忠.肛腸疾病術(shù)后熱結(jié)旁流探討[J].四川中醫(yī),2001,19(5):12.