，

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸外科，吉林 長春 130021)

痔上黏膜環(huán)狀切除術(shù)(PPH)是治療痔病新的手術(shù)方法，具有不破壞肛墊,不損傷肛周皮膚，術(shù)后肛門疼痛輕，恢復(fù)快，近期療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中吻合口出血，術(shù)后繼發(fā)血栓形成伴有劇烈疼痛。通過對113例PPH手術(shù)并發(fā)癥的分析，探討其原因及預(yù)防。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組113例，男66例，女47例；年齡23～78歲。均為Ⅲ、Ⅳ期痔患者；均有便血、大便時(shí)肛門腫物脫出等病史。

1.2 手術(shù)過程及術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)前常規(guī)口服腸道抗生素，術(shù)前晚和清晨灌腸。腰麻或骶麻后，取截石位。適度擴(kuò)肛后導(dǎo)入圓形肛管擴(kuò)張器，使痔脫垂或肛管黏膜脫垂部分復(fù)位。將其固定于肛周皮膚。移去內(nèi)芯，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，用尼龍線在齒狀線上3～4cm，在直腸黏膜下進(jìn)行荷包縫合。僅縫合直腸黏膜層。具體位置應(yīng)根據(jù)脫垂程度作相應(yīng)的調(diào)整。旋開圓形痔吻合器至最大位置。使其釘砧頭深入至荷包線的上端。在帶線器的幫助下，將縫線的尾端吻合器的側(cè)孔中拉出，然后將縫線打結(jié)或縮緊保持適度張力。拉動(dòng)縫線，將脫垂黏膜層拉入吻合器腔內(nèi)，確定位置后激發(fā)閉合吻合器，保持閉合狀態(tài)至少30 s，檢查切除直腸黏膜完整與否。最后檢查吻合口。如發(fā)現(xiàn)吻合口有活動(dòng)性出血，加縫幾針“8”字縫合即可。該組病例術(shù)中吻合口出血者58例，占51.3%。3例術(shù)后吻合口下黏膜見有大量血栓形成，其中2例，術(shù)后疼痛劇烈，口服止痛藥物不緩解，1例出院后由于活動(dòng)過多，發(fā)生大量出血，經(jīng)探查未見明顯出血點(diǎn)，吻合口下黏膜有大片糜爛及血栓形成，占2.65%。

2 討論

2.1 吻合口出血 術(shù)中吻合口出血的情況較普遍，可表現(xiàn)為滲血搏動(dòng)性出血，一處或多處，出血與否同荷包縫合有密切的關(guān)系。從解剖關(guān)系看，直腸上動(dòng)脈分支模式與母痔好發(fā)部位無關(guān)，傳統(tǒng)概念認(rèn)為，3個(gè)母痔(右前、右后及左側(cè))的成因與直腸上動(dòng)脈的3個(gè)終末支分布有關(guān)。但現(xiàn)代解剖研究發(fā)現(xiàn)，該動(dòng)脈的分支并無固定模式，有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，其3支型者僅占6.6%。而且該動(dòng)脈是在直腸肌壁的外面行走，其范圍也僅達(dá)直腸的中下段,因而痔和直腸下動(dòng)脈并無直接關(guān)系。痔上方的直腸黏膜下有豐富的血管。這恰是荷包縫合的部位。直腸黏膜炎癥水腫，黏膜下血管叢脆性增加，荷包縫合后收緊牽拉時(shí)造成血管撕裂損傷。若手術(shù)操作中縫荷包時(shí)的位置較淺，僅在黏膜下，吻合時(shí)吻合釘腳間組織較薄，壓力不夠造成吻合口多處少量出血。肛墊有豐富的動(dòng)靜脈吻合，呈獨(dú)特的絲球樣結(jié)構(gòu)。若荷包縫合位置偏低，吻合時(shí)將較大的痔核的一部分拉入吻合器套管中，可引起出血，這時(shí)可有搏動(dòng)性出血。為了防止吻合口出血，荷包縫合線的位置要盡量深一些，盡量靠近肌層。荷包縫線的密度也有很大的關(guān)系，縫合針數(shù)太少對組織的牽拉作用不均勻，未縫到的組織因不受牽拉而漏脫，易引起吻合釘腳間的組織厚度不均而造成出血。一旦發(fā)生出血，最可靠的方法是在擴(kuò)肛器或荷包縫合肛鏡引導(dǎo)下“8”字節(jié)縫扎止血。

2.2 術(shù)后疼痛 PPH術(shù)后較傳統(tǒng)術(shù)后疼痛輕。術(shù)后疼痛與吻合后肛管血液循環(huán)障礙造成吻合口下黏膜及肛管大量血栓形成、過度擴(kuò)肛、用皮鉗鉗夾肛緣皮膚、吻合口過低、括約肌管痙攣等有關(guān)。許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)后依據(jù)病人需要應(yīng)用止痛劑，不能錯(cuò)誤地讓患者以為PPH術(shù)后完全無痛，從而發(fā)生不必要的糾紛。

3 小結(jié)

雖然PPH廣泛被使用，但畢竟是一項(xiàng)新技術(shù)，對其遠(yuǎn)期效果的分析有限,與傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較有其特有的并發(fā)癥，通過6～16個(gè)月的隨訪，有較高的復(fù)發(fā)率。故PPH只是一種與傳統(tǒng)術(shù)式相并列的術(shù)式，尚無法替代傳統(tǒng)的痔切除術(shù)。

[1]周建華.吻合器痔切除術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)的比較：隨機(jī)對照研究系統(tǒng)評價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25(8):481.