曹 英，劉俏麗，王蓮蓮，羅 念，舒 勤

創(chuàng)傷創(chuàng)面修復(fù)是一個復(fù)雜而有序的生物學(xué)過程，主要包括炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖/結(jié)締組織形成、創(chuàng)面收縮和創(chuàng)面重塑等幾個階段，各階段相互交叉重疊，受到機(jī)體多種炎癥細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、炎癥遞質(zhì)、生長因子及生物學(xué)信號、理化信號的調(diào)控。創(chuàng)傷難愈性創(chuàng)面的發(fā)生通常是由于感染、組織灌注不良、正常及非正常原因引起細(xì)胞衰老等原因?qū)е聞?chuàng)面有序的愈合過程被破壞，是目前臨床研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)問題之一。

負(fù)壓傷口療法(negative pressure wound therapy，NPWT)是近20年來興起的一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型療法，最早由Fleischmann于1993年提出［1］，也稱局部負(fù)壓治療(topical negative pressure therapy，TNPT)，是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài)，達(dá)到治療的目的［2］。NPWT包含負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)和負(fù)壓輔助閉合傷口(vacuum-assisted closure，VAC)兩個關(guān)鍵技術(shù)，其中VSD技術(shù)采用中心負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓傷口治療，主要用于較深的創(chuàng)面和體腔;VAC采用負(fù)壓可控的VAC?TM治療儀進(jìn)行負(fù)壓傷口治療(-25～-200mmHg)，主要用于體表創(chuàng)面，特別是慢性創(chuàng)面。NPWT可以改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞增殖、抑制其凋亡;有效地清除創(chuàng)面的細(xì)菌并能抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生成;通過增強(qiáng)P物質(zhì)，降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)表達(dá)影響內(nèi)源性表皮生長因子(VEGF)表達(dá)，加快創(chuàng)面愈合速度;還可通過機(jī)械的牽拉作用促進(jìn)組織細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)面水腫消退，改善血管通透性［1，3］。NPWT應(yīng)用于多種創(chuàng)傷創(chuàng)面(如燒傷、擠壓傷、開放性骨折、腹部術(shù)后切口裂開等)的治療，或用于促進(jìn)移植皮膚的成活，均取得了良好的效果［3］。采用NPWT技術(shù)不僅可以預(yù)防創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，而且可以縮短住院時間，減少更換敷料的次數(shù)，減輕護(hù)理工作量。

1 NPWT材料和方法

1．1 材料 臨床上使用NPWT技術(shù)時，常利用內(nèi)含有引流管的紗布類或泡沫類敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜(具有單方向透氣功能的透明薄膜，其主要成分為聚氨酯和丙烯酸)對之進(jìn)行封閉，使其成為一個密閉空間，最后接通負(fù)壓吸引以保持創(chuàng)面負(fù)壓。紗布敷料臨床常見;聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料是一種柔軟而富有彈性、抗張力性強(qiáng)、對人無毒、無組織刺激性、無免疫活性、無皮膚致敏性的敷料［1］。Malmsj?等［4］研究了兩種敷料在難愈傷口NPWT治療中的效果(壓力值在0～-175mmHg之間，生理鹽水填充導(dǎo)管縫合于傷口底部)發(fā)現(xiàn)，紗布和泡沫敷料的效果相當(dāng)。

1．2 吸引方式 臨床主要采用兩種不同的吸引方式，一種是將非多孔的吸引管放置于敷料頂端，另一種是將多孔吸引管插入敷料內(nèi)部。Malmsj?等［4］的研究也證實，對濕性傷口而言，插入多孔引流管的效果優(yōu)于頂端非多孔的引流管，對吸引方式的選擇比對敷料的選擇更為重要。

1．3 吸引的時間控制 目前NPWT治療主要存在持續(xù)和間斷吸引兩種治療方式。持續(xù)吸引可以保持傷口細(xì)胞的張力，引起細(xì)胞的機(jī)械性伸張，促進(jìn)液體流動;間斷式吸引一般采用負(fù)壓吸引(一般為5分鐘)、取消負(fù)壓(一般為2分鐘)交替進(jìn)行的方式進(jìn)行治療，因而能提供更明顯的機(jī)械性伸張作用。Fleischmann等［5］研究證實，間歇吸引比持續(xù)吸引更能增加毛細(xì)血管的血流供給。

1．4 負(fù)壓值的設(shè)定 NPWT的兩個關(guān)鍵技術(shù)(VSD和VAC)都采用了負(fù)壓封閉吸引原理:VSD使用的負(fù)壓較大，壓力維持在-125～ -450mmHg(-0．017～ -0．060MPa)之間［6-8］;常采用病房中心負(fù)壓吸引，24小時持續(xù)引流;每個療程需7～10天(24小時引流液≤20ml時可停止使用);VAC常使用低負(fù)壓間歇引流，負(fù)壓值在-40～-125mm-Hg［1，9-10］之間;治療慢性復(fù)雜傷口時，平均治療時間可達(dá)32天［11］。研究顯示，若VAC壓力不當(dāng)，可能會加劇患者的疼痛，并增加組織缺血壞死的概率;過高或過低的負(fù)壓均會降低療效［5］;關(guān)于最佳負(fù)壓值的研究方面，Isago等［12］證實，-50、-75和-125mmHg的負(fù)壓治療對傷口的影響相似;Morykwas等［13］運(yùn)用動物模型比較了NPWT治療(-25mm-Hg、-125mmHg和-500mmHg)與鹽水紗布敷料治療的療效，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)-125mmHg負(fù)壓治療組第8天充滿肉芽組織(-25mmHg組為 21．2%，-500mmHg組僅為5．9%)，顯著加快了肉芽形成速度;一項關(guān)于負(fù)壓值的臨床研究顯示，-125mmHg與-80mmHg對創(chuàng)傷傷口的促愈作用相當(dāng)，但-80mmHg能顯著減少患者的主觀疼痛感［14］。但有關(guān)采用多大的負(fù)壓值能使傷口最好的愈合且使并發(fā)癥的發(fā)生率最低的文獻(xiàn)還鮮見報道。

2 促愈效果及機(jī)制探討

2．1 動物實驗結(jié)果 Morykwas等［13］研究認(rèn)為，NPWT可能增加創(chuàng)面局部血流量、促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長、降低細(xì)菌數(shù)量，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。李金清等［15］研究了VSD對豬皮膚軟組織爆炸傷感染創(chuàng)面肉芽組織生成的影響，結(jié)果顯示，VSD治療可以顯著促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，使創(chuàng)面形成低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境能抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長。Torbrand等［16］對豬正中胸骨切開術(shù)后實施NPWT治療(-75、-125和-175mmHg)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)負(fù)壓從0降至-75mmHg時，傷口的寬度明顯減小;負(fù)壓值大小對傷口的收縮的影響不明顯;NPWT治療對側(cè)向傷口寬度的減小作用，皮下組織較胸骨明顯，提示組織發(fā)生了宏觀形變。軟組織的前-后厚度在0．5～2．5cm之間，不受負(fù)壓影響。上述研究證實，NPWT連接傷口引起傷口區(qū)域組織的宏觀形變;組織中的剪切力和表面?zhèn)谂菽赡苁秦?fù)壓分流促進(jìn)肉芽組織生長和傷口愈合的機(jī)制之一。

2．2 臨床應(yīng)用效果 1993年，德國Fleischmann和Morykwas［1］運(yùn)用中心負(fù)壓設(shè)備對15名開放性骨折患者實施骨科創(chuàng)面VSD治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有創(chuàng)面清潔迅速，水腫消退增快，肉芽組織增生顯著，創(chuàng)面感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)處理組;1996年，F(xiàn)leischman和他的團(tuán)隊先后在25例筋膜間隙綜合征患者和313名急性和慢性感染患者中應(yīng)用，取得了良好的效果［5，17］。1997 年，美國 Argenta 和 Morykwas［18］對 300 名患者進(jìn)行了臨床試驗，詳細(xì)介紹了VAC療法對慢性、亞急性和急性傷口治療的顯著效果;1997年，陳義發(fā)、王彥峰等［19-20］引進(jìn)VSD療法應(yīng)用于普通外科手術(shù)及感染創(chuàng)面的治療。之后該技術(shù)得到不斷改良并廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重軟組織損傷、骨筋膜室綜合征、骨髓炎、急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)感染、體表膿腫、陳舊性血腫、皮膚潰瘍、壓瘡等治療，療效顯著，被認(rèn)為是“對傳統(tǒng)外科引流做出重大改進(jìn)、有獨(dú)特優(yōu)越性的新型引流技術(shù)”［21］。以上研究大多利用中心負(fù)壓設(shè)備開展VSD治療，但存在一個明顯的問題，就是由于負(fù)壓值的不一致，使研究結(jié)果難以推廣、治療結(jié)果難以控制和保持［22］。1995年，一種商業(yè)化的VAC治療儀被投放美國市場，即VAC?TM治療儀。該儀器的核心技術(shù)就是可將負(fù)壓值在-25mmHg～-200mmHg之間進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而克服了上述問題［22］。

Banwell［14］報道，NPWT 治療可以除去創(chuàng)面的液體，減輕水腫。呂小星等［23］證實VAC治療對創(chuàng)周組織的血管通透性有降低作用從而減輕組織水腫。胡祥余等［24］報道，采用VAC技術(shù)能使大量的血液涌向創(chuàng)口，明顯促進(jìn)創(chuàng)傷感染創(chuàng)面血管化，縮短創(chuàng)傷感染創(chuàng)面愈合時間;2003年Cardozo［25］報告，在ICU中對腹部手術(shù)后急性感染傷口的患者先行復(fù)蘇治療，后用VAC治療傷口，取得了良好效果;2005年Venturi等［26］報道，VAC治療可在4周內(nèi)發(fā)揮治療效果，否則應(yīng)尋求新方法。2010年，Scimeca等［27］首次報道了在NPWT治療過程中加入胰島素(類似于生長因子的作用)，有益于傷口愈合。Pollak等［28］回顧分析了伊拉克、阿富汗戰(zhàn)區(qū)傷員空運(yùn)醫(yī)療后送至蘭茲區(qū)域醫(yī)療中心的途中使用NPWT治療爆震傷的安全性和可行性，研究顯示，空運(yùn)醫(yī)療后送中NPWT治療安全可行，傷員并發(fā)癥與傷情有關(guān)，與NPWT治療無關(guān)。目前，負(fù)壓傷口療法已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于各種外科傷口的治療，包括復(fù)雜傷口如燒傷、深度難愈創(chuàng)面等的治療。

3 NPWT護(hù)理展望

目前關(guān)于NPWT的護(hù)理已有一定的經(jīng)驗和初步成型的方法，一般做法是:對出凝血異常或最近使用過抗凝藥物、不能耐受治療或不能完成規(guī)定的治療時間、局部無法封閉形成負(fù)壓環(huán)境的患者，不適合使用VAC治療。

NPWT治療前，最好讓患者簽訂“NPWT同意書”，尊重患者的知情同意權(quán)，取得理解和配合［29］。NPWT治療時，局部要注意制動，保證植皮片貼附;在負(fù)壓治療期間，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察植皮區(qū)的濕潤程度、滲出情況和顏色變化，間接判斷植皮皮片的生長和成活情況;嚴(yán)密觀察負(fù)壓傷口治療材料是否塌陷(負(fù)壓是否有效);防止引流管被壓迫或折疊，如發(fā)現(xiàn)異常，可用生理鹽水注入管腔內(nèi)浸泡沖洗，待堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源;吸引瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流;更換吸引瓶時，為防止引流管內(nèi)液體回流到創(chuàng)面內(nèi)，應(yīng)先用止血鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源［10］。NPWT治療后，應(yīng)再次評估傷口治療情況，以確定是否需要后續(xù)的相關(guān)治療，或接受外科手術(shù)。由于大面積皮膚缺損，機(jī)體消耗較大，且24小時持續(xù)負(fù)壓封閉引流吸出的滲出物中含有大量蛋白，術(shù)后注意改善病人的全身營養(yǎng)狀況，鼓勵進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，必要時給予輸血或人血白蛋白，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［8］。

國內(nèi)蔣琪霞等［30］參考近年來國外 NPWT和VAC技術(shù)的指南性文獻(xiàn)和規(guī)范，優(yōu)化設(shè)計了VAC操作的“十步法”流程，即:解釋與簽字、物品準(zhǔn)備、評估與測量、清洗和清創(chuàng)、擦干皮膚和保護(hù)、預(yù)熱儀器和準(zhǔn)備管道、放置管道和封閉傷口、調(diào)節(jié)壓力和連接管道、觀察負(fù)壓和吸引效果、觀察患者反應(yīng)和調(diào)整體位等。

雖然NPWT的基礎(chǔ)研究取得了肯定的結(jié)果，也在臨床得到一定范圍的應(yīng)用，但其理論和方法還尚不成熟。雖然2004年Gupta等［31］組織傷口護(hù)理專業(yè)人員討論制定了VAC治療壓瘡的臨床指南，但仍然缺乏急性難愈創(chuàng)面NPWT治療指南，也未能在臨床普遍推廣。今后應(yīng)進(jìn)一步深入探討其對創(chuàng)傷難愈創(chuàng)面的促愈機(jī)制，結(jié)合多中心的臨床試驗，探索更加合理的使用策略和方案。在護(hù)理方面，應(yīng)多總結(jié)臨床經(jīng)驗，積極進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)對照試驗，撰寫NPWT治療的臨床護(hù)理規(guī)范，不斷提升護(hù)理能力。

［1］ FleischmannW，Strecker W，Bombelli M，et al．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage inopenfractures［J］．Unfallchirurg，1993，96(9):488-492．

［2］薛春利，朱家源．封閉式負(fù)壓引流促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制［J］．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)電子版，2008，2(1):65-67．

［3］陳少全，陳木龍，王烈．封閉式負(fù)壓引流的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用［J］．臨床外科雜志，2008，16(7):495-497．

［4］ Malmsj? M，Lindstedt S，IngemanssonR．Influence onpressure transductionwhenusing different drainage techniques and wound fillers(foam and gauze)for negative pressure wound therapy［J］．Int Wound J，2010，7(5):406-412．

［5］ FleischmannW，Lang E，Kinzl L．Vacuum assisted wound closure after dermatofasciotomy of the lower extremity［J］．Unfallchirurg，1996，99(4):283-287．

［6］牟斌，王成剛，李宗瑜，等．持續(xù)負(fù)壓封閉引流在深度難愈創(chuàng)面上的應(yīng)用與探討［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(4):371．

［7］黃云英，韋建勛，孫可．應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)植皮治療四肢大面積皮膚缺損的護(hù)理觀察［J］．護(hù)理研究，2010，24(6):1647-1648．

［8］鄧波，何義平．負(fù)壓封閉引流技術(shù)在植皮中應(yīng)用的護(hù)理觀察［J］．護(hù)理研究，2004，18(11A):2021-2022．

［9］ Borgquist O，IngemanssonR，Malmsj? M．Wound edge microvascular blood flow during negative-pressure wound therapy:examining the effects of pressures from -10 to-175mmHg［J］．Plast Reconstr Surg，2010，125(2):502-509．

［10］ Shi B，ChenSZ，Zhang P，et al．Effects of vacuum-assisted closure(VAC1)onthe expressions of MMP-1，2，l3 inhumangranulationwound［J］．Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2003，19(4):279-281．

［11］ Schimp VL，Worley C，Brunello S，et al．Vacuum-assisted closure inthe treatment of gynecologic oncology wound failures［J］．Gynecol Oncol，2004，92(2):586-591．

［12］ Isago T，Nozaki M，Kikuchi Y，et al．Effects of different negative pressures onreduction of wounds innegative pressure dressings［J］．J Dermatol，2003，30(8):596-601．

［13］ Morykwas MJ，F(xiàn)aler BJ，Pearce DJ，et al．Effects of varying levels of subatmospheric pressure onthe rate of granulationtissue formationinexperimental wounds inswine［J］．AnnPlast Surg，2001，47(5):547-551．

［14］ Banwell PE．Topical negative pressure therapy inwound care［J］．Wound Care，1999，8(2):79-84．

［15］李金清，陳紹宗，李學(xué)擁，等．封閉負(fù)壓引流技術(shù)對加速慢性創(chuàng)面愈合的機(jī)制［J］．中國臨床康復(fù)，2002，6(4):520-521．

［16］ Torbrand C，Ugander M，Engblom H，et al．Wound contractionand macro-deformationduring negative pressure therapy of sternotomy wounds［J］．J Cardiothorac Surg，2010，5(1):75．

［17］ FleischmannW，Lang E，Russ M．Treatment of infectionby vacuum sealing［J］．Unfallchirurg，1997，100(4):301-304．

［18］ Argenta LC，Morykwas MJ．Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment:clinical experience［J］．AnnPlast Surg，1997，38(6):563-576．

［19］陳義發(fā)，裘華德，喬建國，等．全創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流治療皮膚軟組織化膿性感染［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，1(1):15-16．

［20］王彥峰，陶世明，陳務(wù)民，等．應(yīng)用醫(yī)學(xué)泡沫材料負(fù)壓封閉引流治療復(fù)雜創(chuàng)面感染［J］．中華實驗外科雜志，1997，14(5):312-313．

［21］裘華德．負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:24-230．

［22］ Banwell P，Withey S，HoltenI．The use of negative pressure to promote healing［J］．Br J Plast Surg，1998，51(1):79．

［23］呂小星，陳紹宗，李學(xué)擁，等．封閉負(fù)壓引流技術(shù)對創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響［J］．中國臨床康復(fù)，2003，7(8):1244-1245．

［24］胡祥余，國榮，劉興邦，等．封閉負(fù)壓引流技術(shù)對創(chuàng)面血管化的影響［J］．醫(yī)學(xué)新知雜志，2008，18(4):211-212．

［25］ Cardozo M．A case study of holistic wound management inintensive care［J］．Br J Nurs，2003，12(11S):S35-42．

［26］ Venturi ML，Attinger CE，Mesbahi AN，et al．Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure(VAC)device:a review［J］．Am J ClinDermatol，2005，6(3):185-194．

［27］ Scimeca CL，Bharara M，F(xiàn)isher TK，et al．Novel use of insulinincontinuous-instillationnegative pressure wound therapy as"wound chemotherapy"［J］．J Diabetes Sci Technol，2010，4(4):820-824．

［28］ Pollak AN，Powell ET，F(xiàn)ang R，et al．Use of negative pressure wound therapy during aeromedical evacuation of patients with combat-related blast injuries［J］．J Surg Orthop Adv，2010，19(1):44-48．

［29］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等．負(fù)壓閉合技術(shù)在處理慢性傷口中的應(yīng)用及效果分析［J］．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2009，22(12):1303-1306．

［30］蔣琪霞，胡素琴，彭青，等．負(fù)壓封閉輔助閉合技術(shù)用于傷口治療的流程設(shè)計［J］．解放軍護(hù)理雜志，2009，26(9B):1-4．

［31］ Gupta S，Baharestani M，Baranoski S，et al．Guidelines for managing pressure ulcers with negative pressure wound therapy［J］．Adv SkinWound Care，2004，17(S2):1216．