高文宏,金保山李憲國,鄭 波(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北荊州434020)

由于松果體區(qū)解剖位置深,靜脈血管眾多,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)困難較大,術(shù)后并發(fā)癥嚴重,手術(shù)切除腫瘤對于神經(jīng)外科是巨大的挑戰(zhàn)。我科采用Krause入路于2001年10月至2009年12月手術(shù)治療此區(qū)域腫瘤15例,效果良好,現(xiàn)分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組松果體區(qū)腫瘤15例,男10例,女5例。年齡5～47歲,平均31歲。臨床癥狀:頭痛12例,嘔吐6例,性早熟4例,上視不能8例,視力下降9例,合并腦積水者7例,尿崩1例,共濟失調(diào)1例,有癲癇發(fā)作者2例。所有患者均經(jīng)MRA確診。術(shù)前3例在外院行手術(shù)治療,其中2例行腦積水V-P分流術(shù)(1例僅行分流,1例術(shù)后腫瘤病理活檢為松果體細胞瘤),1例行腦膜瘤部分切除。病理診斷:松果體生殖細胞瘤9例,松果體細胞瘤2例,松果體囊腫1例,惡性畸胎瘤1例,腦膜瘤和良性畸胎瘤各1例。

1.2 手術(shù)方法

全麻后,彈性繃帶包扎雙下肢,取坐位,頭架固定。7例術(shù)前腦積水嚴重者先行右側(cè)側(cè)腦室枕角穿刺,抬高引流管,緩慢釋放引流腦脊液。后正中直切口,壓橫竇枕骨骨瓣開顱,作一5cm×4cm骨窗,骨緣上至顯露橫竇下緣,硬膜 “V”形切開,基底部位于橫竇,懸吊固定硬腦膜。電凝切斷一側(cè)或雙側(cè)小腦上方向天幕和橫竇引流的橋靜脈,借用重力作用,使小腦自動下垂,暴露小腦與天幕之間間隙。在顯微鏡下銳性打開增厚的四疊體池蛛網(wǎng)膜,電凝切斷部分小腦前中央靜脈,暴露和分塊切除腫瘤。腫瘤切術(shù)后即有腦脊液流出,用人工腦膜修補嚴密硬腦膜,骨瓣復(fù)位固定,置皮下引流。

2 結(jié) 果

鏡下全切除8例,次全切除3例,部分切除4例。10例進行了術(shù)后放療,平均住院13d。術(shù)后腦積水均得以緩解,除1例術(shù)前視力嚴重下降者術(shù)后視力仍無改善,2例上視不能術(shù)后僅略有改善外,其余病例出院時均無神經(jīng)功能缺失癥狀。術(shù)后隨訪1至5年,1例死于松果體區(qū)惡性畸胎瘤復(fù)發(fā),其余均恢復(fù)良好。

3 討 論

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的逐漸成熟,松果體區(qū)腫瘤的全切除率大幅提高,國內(nèi)外文獻 [1-2]報道松果體區(qū)腫瘤死亡率已下降到5%以下。而且認為松果體區(qū)腫瘤若能達到全切,再根據(jù)準確的病理結(jié)果輔以必要的輔助治療,是可以改善預(yù)后的[1,3]。同時松果體區(qū)后界是腦池和小腦與天幕之間的自然解剖間隙,使幕下小腦上入路的手術(shù)通道成為可能。特別是腫瘤居于Galen靜脈之下并長入三腦室,最適用經(jīng)幕下小腦上入路[4]。

我們采用壓橫竇的骨瓣開顱避免開瓣時竇壁滲血,同時幕下小腦上入路,須沿著直竇從后向前的絕對的中線入路[5],電凝切斷向天幕和橫竇引流的細小引流靜脈后,在小腦上蚓部未明顯向下牽開時,在視野正前方往往是大腦大靜脈,可看到增厚的不透明的四疊體處蛛網(wǎng)膜。銳性切開該處蛛網(wǎng)膜,切斷小腦前中央靜脈,直視下大多就能見到腫瘤后極及上方和側(cè)方的動靜脈。

在分離和切除腫瘤的過程中避免損傷其上方和側(cè)方的重要動靜脈非常重要。有時腫瘤上極與大腦大靜脈粘連嚴重,顯微鏡下銳性分離,偶有靜脈撕裂出血,可用明膠海棉壓迫止血。如腫瘤與大靜脈粘連不能分離,則不需強行全切,可保留一薄層腫瘤組織,以免產(chǎn)生嚴重后果。

牽拉暴露小腦上蚓部時,常常遇見兩側(cè)回流到天幕的小腦表面靜脈,若顯露的空間足以完成手術(shù),盡量不切斷靜脈;空間不夠時,可選擇一側(cè)細小的回流靜脈切斷后再牽開小腦蚓部;有時腫瘤偏下者,需要切開少許小腦上蚓部,將小腦蚓部向一側(cè)牽開,這樣避免了小腦表面回流靜脈的切斷,同時增加了視野的顯露,避免術(shù)后小腦梗塞所致平衡障礙,本組部分病例如上所施后,均取得較好的效果,術(shù)后未加重功能障礙。

暴露腫瘤后,沿腫瘤周邊分離,電凝剪斷供血動脈,瘤內(nèi)分塊切除腫瘤組織,腫瘤體積縮小,與周圍間隙增大,有利于分離與正常組織相連處,使腫瘤全切成為可能。

腫瘤切除后其腦積水一般均有緩解,但偶有術(shù)后發(fā)生急性腦積水致嚴重顱高壓,可能是腫瘤壓迫中腦水管入口處,盡管腫瘤鏡下全切,術(shù)后水腫致導(dǎo)水管口閉塞致急性顱高壓所致患者昏迷。因此,松果體區(qū)腫瘤術(shù)前考慮有嚴重腦積水或術(shù)后有可能發(fā)生急性梗阻性腦積水的,我們術(shù)前先行腦室外引流,基本避免上述情況的發(fā)生。

采用Krause入路,坐位下手術(shù),小腦自然下垂,一般不用腦壓板即可達到良好顯露,腦組織不受任何損傷。在深靜脈下方操作,深靜脈對操作的影響明顯小于經(jīng)枕經(jīng)小腦幕入路。腫瘤居于Galen靜脈之下者,腦膜向上懸吊后,大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈及竇匯和橫竇均向上牽開得以良好保護,該入路更占優(yōu)勢。同時術(shù)中的血液、沖洗液隨體位自然引流,術(shù)野清晰。此入路正對病變中心,在顯微鏡下能看清腫瘤和周圍組織的關(guān)系,其解剖結(jié)構(gòu)相對固定,利于基層醫(yī)院開展該類手術(shù)。但坐位易造成氣顱、氣體栓塞、硬膜外血腫等嚴重的術(shù)中并發(fā)癥,我們采用水氣交換,緩慢釋放腦脊液等措施,上述并發(fā)癥基本沒有發(fā)生。

綜上所述,枕部經(jīng)小腦幕入路手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤視野開闊,暴露范圍廣泛,可在直視下保護好深靜脈,及時處理腫瘤的供血動脈,是切除松果體區(qū)腫瘤的理想入路。

[1]漆松濤,方陸雄,邱炳輝,等.枕部經(jīng)小腦幕入路切除松果體區(qū)腫瘤 (附68例報告)[J].中國神經(jīng)精神疾病科雜志,2007,33(8):498-500.

[2]Gerhard P.Management of pineal region tumors[J].Neurosurgery Quarterly,2002,12(4):279-298.

[3]漆松濤.松果體區(qū)腫瘤的爭論及其治療策略 [J].中國神經(jīng)腫瘤雜志,2007,5(2):77-83.

[4]Rhoton A I.The lateral and third ventricles[J].Neurosurgery,2000,51(3):207-270.

[5]顧向進,馮東俠,張怡璐.直竇解剖變異對松果體幕下小腦上入路手術(shù)的影響 [J].中國微侵神經(jīng)外科雜志,2005,10(8):366-367.