石 波,徐元屏 (湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,湖北荊州434020)

張先華 (荊州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北荊州434000)

卵巢內(nèi)異囊腫多發(fā)生于生育年齡婦女,是婦科難治性常見病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對該病的治療方法雖有多種,但治愈率較低,復(fù)發(fā)率較高,特別是經(jīng)手術(shù)治療后仍有復(fù)發(fā)。因此,手術(shù)后的藥物鞏固治療一直是人們探索的課題。我們對DMPA與GnRHa用于卵巢內(nèi)異囊腫術(shù)后鞏固治療的療效及副作用進(jìn)行比較,旨在探討DMPA與GnRHa的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2007年3月至2009年3月因卵巢內(nèi)異囊腫在荊州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行保守性手術(shù)的患者92例,手術(shù)方式為開腹或腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除或切除術(shù)。除外再次手術(shù)及術(shù)前用過激素保守治療者,所有患者不伴有其他子宮及附件疾病。術(shù)后2年內(nèi)無生育要求的31例患者行DMPA治療 (DMPA組),DMPA組中1例未婚,其余均已育。31例中,盆腔觸痛結(jié)節(jié)22例。術(shù)前痛經(jīng)17例,非經(jīng)期下腹痛5例,性生活痛4例;近期有生育要求的31例患者選擇GnRHa治療 (GnRHa組),GnRHa組31例中,盆腔觸痛結(jié)節(jié)19例。痛經(jīng)12例,非經(jīng)期下腹痛3例,性生活痛5例。將同院同期因卵巢內(nèi)異囊腫行保守性手術(shù)后未繼續(xù)藥物治療的30例患者作為對照組。對照組2例未婚,其余均育,30例中盆腔觸痛結(jié)節(jié)21例。術(shù)前痛經(jīng)15例、非經(jīng)期下腹痛3例、性生活痛3例。DMPA及對照組中已育者術(shù)前及術(shù)后均采用非激素方法避孕。3組平均隨防時(shí)間均為術(shù)后22個(gè)月。3組患者年齡、體質(zhì)量、子宮內(nèi)膜異位癥期別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0 05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 DMPA組于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮5d內(nèi),深部肌內(nèi)注射DMPA(美國普強(qiáng)公司生產(chǎn))150mg,每30d注射1次,共6次。GnRHa組于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮5d內(nèi),腹壁皮下注射亮丙瑞林(天津武田藥品有限公司生產(chǎn))3.75mg,每30d后注射1次,共6次。對照組術(shù)后未繼續(xù)藥物治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①疼痛消除率:盆腔觸痛結(jié)節(jié)、痛經(jīng)和性生活痛。②血清性激素:用藥前即卵泡早期,采用放射免疫法測定血清中雌二醇水平,用藥6個(gè)月時(shí)復(fù)測,GnRHa組因出現(xiàn)低雌激素癥狀而提前至用藥3個(gè)月時(shí)復(fù)測。③副作用:不規(guī)則陰道出血的觀察和骨密質(zhì)測定等。每月測量體質(zhì)量,3個(gè)月隨訪1次,由專人負(fù)責(zé)了解盆腔疼痛情況并常規(guī)進(jìn)行婦科檢查,停藥后開始測基礎(chǔ)體溫,以了解排卵恢復(fù)情況。④附件包塊有無復(fù)發(fā):采用美國GE公司生產(chǎn)的Siemen400型超聲儀,陰道探頭頻率為8～12MHz的陰道超聲儀進(jìn)行監(jiān)測。

2 結(jié) 果

2.1 患者疼痛消除率比較

DMPA組及GnRHa組患者疼痛癥狀消除率分別為90.3%(28/31)及93.5%(29/31),明顯高于對照組的53.3%(16/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),但DMPA和GnRHa兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 用藥前后雌二醇水平變化

DMPA組用藥前雌二醇水平為 (198±14)pmol/L,用藥6個(gè)月后雌二醇水平明顯下降至 (119±8)pmol/L,但仍維持在卵泡早期水平。GnRHa組用藥前雌二醇水平為 (213±15)pmol/L,用藥3個(gè)月后雌二醇水平顯著下降至 (60±8)pmol/L,達(dá)絕經(jīng)期水平。DMPA的主要副作用為月經(jīng)改變、排卵恢復(fù)延遲及體質(zhì)量增加。GnRHa的主要副作用為低雌激素引起的絕經(jīng)期癥狀和骨質(zhì)疏松癥。

2.3 治療后復(fù)發(fā)率比較

DMPA組和GnRHa組各31例中,復(fù)發(fā)者均為2例,復(fù)發(fā)率均為6.5%;對照組30例中復(fù)發(fā)8例,復(fù)發(fā)率為26.7%。DMPA組和GnRHa組患者累積復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討 論

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病。雖然手術(shù)可使80%的患者疼痛得以緩解,但由于容易復(fù)發(fā),故卵巢內(nèi)異癥保守性手術(shù)后的藥物治療對消除或抑制殘存的病灶,預(yù)防醫(yī)源性播散及防止復(fù)發(fā)是非常必要的[1]。

DMPA是一種人工合成的純孕激素藥物,結(jié)構(gòu)與天然孕激素極為相似。國內(nèi)外有一些DMPA治療內(nèi)異癥的報(bào)道,但有關(guān)DMPA與目前治療內(nèi)異癥的常用藥物GnRHa進(jìn)行比較研究的報(bào)道尚少見。注射DMPA后,卵泡刺激素 (FSH)、黃體生成素 (LH)中期峰的形成均受到抑制,LH濃度僅相當(dāng)于卵泡期水平,說明DMPA能抑制下丘腦—垂體促性腺激素的釋放。DMPA還能抑制卵巢功能。由于DMPA對垂體性腺軸和卵巢的抑制,血中雌激素水平也受到影響,用藥后雌激素水平有明顯改變,但仍維持在正常范圍,相當(dāng)于卵泡期水平,高于絕經(jīng)期婦女。

GnRHa為人工合成的十肽類化合物,通過調(diào)節(jié)垂體FSH和LH的分泌,抑制性激素的分泌,從而起到治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用。大量研究表明,應(yīng)用GnRHa可使垂體GnRH受體降調(diào)節(jié),繼而抑制卵巢激素的產(chǎn)生,這種低雌激素狀態(tài)成為內(nèi)異癥治療較新的治療方法。國外發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)資料表明,內(nèi)異癥患者行保守性手術(shù)后,用藥療程以6個(gè)月為宜,3個(gè)月療程不能降低疼痛的復(fù)發(fā)率[2]。本觀察中,GnRHa能使血清雌二醇水平顯著下降,達(dá)到治療作用,但由于雌二醇降至絕經(jīng)期水平,對照組中有5例進(jìn)行了反向添加治療。能否嘗試更少劑量GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥,是今后研究努力的方向。

本研究結(jié)果提示卵巢內(nèi)異癥保守性手術(shù)后采用DMPA及GnRHa治療患者,臨床癥狀明顯改善,說明此兩種藥物對鞏固治療的有效性,且復(fù)發(fā)率低,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但GnRHa的骨密度減少限制了其治療時(shí)間,標(biāo)準(zhǔn)的治療方案不超過6個(gè)月。而DMPA價(jià)廉、副作用更少而輕,更適合內(nèi)異癥的長期使用。

[1]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的研究與設(shè)想[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,3(3):478-480.

[2]周應(yīng)芳.子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和治療 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,4(4):67-70.