王 虹,丁煥文,涂 強(qiáng),劉 寶,沈健堅(jiān)

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院華僑三區(qū),廣州510010)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最常見的骨折,其治療的原則與其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣:恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,維持解剖復(fù)位或功能復(fù)位,恢復(fù)橈尺與橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,最大限度恢復(fù)腕部的功能[1-2]。大部分橈骨骨折可通過(guò)手法復(fù)位外固定或切開復(fù)位鋼板螺釘固定的方法獲得滿意的治療效果。但對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折處理則較為困難。現(xiàn)將2006年1月至2008年4月本院采用帶關(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折29例的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年 1月至 2008年4月本院采用帶關(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折29例,其中男11例,女18例;年齡35～60歲,平均46.5歲;左側(cè)15例,右側(cè)20例。骨折按AO/ASIF分型:A3型 12例,B3型9例,C2型 8例。術(shù)前掌傾角-55°～ 21°,平均(-15.8°±6°),尺偏角-8°～ 13.5°,平均(7.6°±4.9°)。橈骨軸向縮短 2～ 13 mm,平均(5.0±2.1)mm,致傷原因:交通傷9例,跌傷 11例,高處摔傷6例,腕部砸傷3例。其中13例為多發(fā)傷。9例予術(shù)中植骨。骨折至手術(shù)時(shí)間1～10 d,平均 3.5 d。

1.2 器械 帶關(guān)節(jié)外固定支架由釘夾、固定螺栓、螺釘、雙球關(guān)節(jié)、凸輪軸、延長(zhǎng)桿等組成。螺釘為皮質(zhì)骨螺釘,釘長(zhǎng)為55 mm或75 mm,釘桿φ 3 mm 或 4 mm,螺紋長(zhǎng) 20 mm 或 25 mm。配有T型套筒、L型扳手等。外固定支架關(guān)節(jié)和鎖緊裝置能牢靠固定骨折端,松開時(shí)雙球關(guān)節(jié)可在45°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn),可按復(fù)位要求調(diào)整位置、角度和術(shù)后功能鍛煉。

1.3 手術(shù)方法 均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉后取仰臥位。先在C型臂X線機(jī)透視下手法復(fù)位(復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):掌傾角10°～15°,尺偏角 20°～ 25°,腕關(guān)節(jié)面平整,橈骨軸向無(wú)短縮),位置滿意后前臂中立位,稍旋前 20°～30°,保持關(guān)節(jié)于中度牽引狀態(tài),使腕關(guān)節(jié)尺偏并稍屈曲,在第2掌骨背外側(cè)的中點(diǎn)和基底部各做1個(gè)長(zhǎng)約5 mm的縱切口,間距以釘夾為準(zhǔn),分離軟組織到骨面,置螺釘套筒,在套筒保護(hù)下鉆孔置入第1枚螺釘,方向與骨干垂直,與手背偏橈側(cè)成45°,深度約10 mm左右。通過(guò)模板在其第2枚掌骨遠(yuǎn)端置入螺釘穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)即可。在距離橈骨骨折線近端3～4 cm確定遠(yuǎn)端釘夾的位置,在橈骨干橈背側(cè)中軸鉆孔并擰入1枚橈骨螺釘,同法確定第2掌骨近端釘夾位置后安裝近端螺釘。避免損傷神經(jīng)、血管及肌腱。在C型臂X線機(jī)透視下,先定位遠(yuǎn)端雙球關(guān)節(jié),使遠(yuǎn)端雙球關(guān)節(jié)位于頭、月關(guān)節(jié)水平線上,鎖定遠(yuǎn)端釘夾,然后牽引復(fù)位,位置滿意后鎖定近端釘頭及雙球關(guān)節(jié)。如橈骨遠(yuǎn)端高度或尺偏角恢復(fù)不滿意,表明牽引不夠,可通過(guò)外固定支架遠(yuǎn)端模塊內(nèi)的牽開裝置進(jìn)行調(diào)整至滿意為止。安放外固定支架,使其距離皮膚10～15 mm,再擰緊釘夾,C型臂 X線機(jī)正、側(cè)位透視骨折對(duì)位對(duì)線良好后,保持牽引,旋轉(zhuǎn)凸輪軸鎖定雙球關(guān)節(jié),同時(shí)通過(guò)旋緊固定延長(zhǎng)桿施以適當(dāng)?shù)臓恳Α?例骨缺損及壓縮的患者術(shù)中因骨折粉碎嚴(yán)重,外固定支架較難維持游離骨折塊復(fù)位,故輔以經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定并配合植骨。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后1 d即可做手指屈伸和肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于C1型骨折可于術(shù)后2周松開遠(yuǎn)端雙球關(guān)節(jié),開始腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)鍛煉;C2、C3型骨折應(yīng)根據(jù)X線骨愈合情況,最好在3～4周以后再開始活動(dòng),術(shù)后7～9周骨折臨床愈合后拆除外固定支架,行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈、尺偏,前臂旋前、旋后等功能鍛煉。手術(shù)后如發(fā)現(xiàn)復(fù)位不滿意或復(fù)位丟失,可通過(guò)外固定支架遠(yuǎn)端模塊內(nèi)的牽開裝置結(jié)合手法進(jìn)行調(diào)整。

2 結(jié) 果

29例隨訪7～23個(gè)月,平均12個(gè)月,外固定支架拆除時(shí)間為 7～ 9周。手術(shù)后測(cè)量:掌傾角 8°～ 17°,尺偏角16°～ 26°,骨折完全愈合時(shí)間為10～13周,平均10.3周。3例橈骨軸向縮短2 mm。4例關(guān)節(jié)面塌陷1.0～1.5 mm。腕關(guān)節(jié)功能Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分優(yōu)19例,良7例,可3例。放射學(xué)Lidstrom評(píng)分評(píng)價(jià)優(yōu)良率為89.7%。有正中神經(jīng)損傷患者術(shù)后感覺明顯改善2例,肌腱損傷患者修復(fù)后,功能基本正常1例。釘?shù)栏腥?例,經(jīng)口服抗生素和換藥處理后好轉(zhuǎn)。掌骨螺釘輕度松動(dòng)2例(老年骨質(zhì)疏松癥女性)。所有患者X線檢查均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、負(fù)重點(diǎn)骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成、骨端松質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)囊性改變等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。

3 討 論

腕關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)中最重要、活動(dòng)頻率最高、功能恢復(fù)要求較高的關(guān)節(jié),治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬,嚴(yán)重的可影響手功能[3]。骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位是恢復(fù)和保障腕關(guān)節(jié)功能最重要的基礎(chǔ),具體內(nèi)容包括恢復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面高度、完整性及尺偏角、掌傾角。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬不穩(wěn)定性骨折,主要的病理性變化有:橈骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨粉碎、骨松質(zhì)壓縮、局部骨量缺失、橈骨軸向縮短、關(guān)節(jié)面塌陷不平、失去正常的掌傾角和尺傾角等[4]。治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位、粉碎程度、致傷能量及軟組織損傷情況來(lái)決定。傳統(tǒng)手法復(fù)位及石膏固定后,由于不能提供對(duì)抗肌肉力量的方法和裝置,容易發(fā)生再次短縮、移位使腕關(guān)節(jié)的掌傾角和尺偏角減小,甚至可引起永久性傷殘。采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的方法,患者并發(fā)癥的發(fā)生率為25%～ 93%[5]。由于骨塊粉碎嚴(yán)重及骨質(zhì)壓縮缺損,致使鋼板螺釘難以固定,且把持力不足,不牢靠,常遺留畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕無(wú)力、疼痛等并發(fā)癥[6]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定的X線片表現(xiàn)有:(1)橈骨短縮超過(guò)10 mm或尺偏角減少超過(guò) 20°;(2)關(guān)節(jié)面掌傾角減少超過(guò)20°或關(guān)節(jié)面背傾;(3)橈骨移位超過(guò)4～6 mm;(4)橈骨關(guān)節(jié)面在正位或側(cè)位像上粉碎超過(guò)50%;(5)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片超過(guò)2 mm,或關(guān)節(jié)面移位超過(guò)2 mm,或兩者都有。如果X線片出現(xiàn)1種上述表現(xiàn),則說(shuō)明橈骨遠(yuǎn)端已經(jīng)喪失了結(jié)構(gòu)完整性,此時(shí)再采用手法整復(fù)石膏外固定后常會(huì)發(fā)生再移位[7]。當(dāng)橈骨短縮4 mm以內(nèi)時(shí)尺骨軸向載荷增加,短縮大于或等于4 mm,尺骨軸向載荷明顯增加,并出現(xiàn)尺骨與月骨關(guān)節(jié)面的撞擊,造成關(guān)節(jié)軟骨的退行性變,形成尺側(cè)撞擊綜合征。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面移位大于或等于2 mm時(shí),橈腕關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布和受力面積發(fā)生改變,影響腕關(guān)節(jié)功能[8]。尤其是橈骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折,伴有骨質(zhì)疏松,單純切開復(fù)位要想達(dá)到理想的復(fù)位效果存在困難,而且骨折嚴(yán)重粉碎,如果勉強(qiáng)復(fù)位,斷端缺乏骨質(zhì)支撐,易造成高度丟失。應(yīng)用外固定支架撐開固定,利用腕關(guān)節(jié)周圍韌帶、軟組織合頁(yè)的牽引作用,可有效地恢復(fù)橈骨高度,提緊橈骨周圍的肌肉和肌腱,形成骨折周圍的“內(nèi)夾板”,使折塊聚攏骨折復(fù)位[9]。因此,當(dāng)X線檢查中出現(xiàn)不穩(wěn)定征象時(shí)應(yīng)采用外固定支架治療。

外固定支架技術(shù)符合當(dāng)前生物學(xué)固定原理,通過(guò)機(jī)械的力量和本身的剛度防止肌肉收縮和外力引起的骨折移位,并通過(guò)保持腕部韌帶一定的張力,使骨折遠(yuǎn)側(cè)部分連為一整體[10],它重視骨折的間接復(fù)位,固定牢靠,最大限度保護(hù)局部組織血液循環(huán),較好地兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的平衡[11]。帶關(guān)節(jié)外固定支架主要適用于關(guān)節(jié)外A3型骨折,部分 B2、B3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中C2、C3型骨折,特別是干骺端嚴(yán)重粉碎性骨折且短縮明顯、有明顯移位骨折塊而行內(nèi)固定困難患者,以及開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折[12]。Knirk和Jupiter[13]認(rèn)為關(guān)節(jié)面骨的移位大于2 mm有切開復(fù)位的指征,并且關(guān)節(jié)面的整復(fù)要比單純恢復(fù)掌傾角和尺偏角更為重要。因此,在治療時(shí)應(yīng)盡量恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)。

帶關(guān)節(jié)外固定支架的主要優(yōu)勢(shì)包括:(1)固定確切,其利用牽伸、韌帶擠壓作用恢復(fù)和維持肢體長(zhǎng)度,并使粉碎的骨折塊復(fù)位;(2)便于開放性損傷的處理,如有骨缺損,必要時(shí)可行植骨;(3)粉碎性骨折移位嚴(yán)重的患者,輔以克氏針外固定,可彌補(bǔ)外固定支架在游離骨折塊復(fù)位固定上的不足;(4)固定針較細(xì),固定時(shí)間較短,不會(huì)引起神經(jīng)受壓和前臂血液循環(huán)障礙;(5)帶關(guān)節(jié)外固定支架的轉(zhuǎn)軸關(guān)節(jié)裝置和可拆卸的特點(diǎn),固定后上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)不受影響,手腕功能恢復(fù)良好。能適應(yīng)不同時(shí)期骨折愈合要求的固定強(qiáng)度,并允許腕關(guān)節(jié)在愈合過(guò)程中逐步增加活動(dòng)范圍,有利于患者術(shù)后的康復(fù)和腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),防止關(guān)節(jié)僵硬;(6)不會(huì)加重對(duì)骨折斷端血供、骨膜及軟組織的損傷,提高了骨折的愈合率并降低了術(shù)后感染率。當(dāng)然,外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折仍有一些并發(fā)癥,發(fā)生率在5%～11%。包括第2掌骨骨折、釘?shù)栏腥?、釘松?dòng)、橈神經(jīng)淺支損傷等,第2掌骨骨折預(yù)防可采用適當(dāng)擴(kuò)大切口在直視下鉆孔,定位于掌骨中軸,采用φ 2.5 mm鉆頭低速鉆孔,保證螺釘中軸穿出,從而有效防止骨折的發(fā)生[14].只要術(shù)中注意操作,術(shù)后加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理,并發(fā)癥多可避免。

復(fù)位、固定、功能鍛煉是骨折治療的三大原則,橈骨遠(yuǎn)端骨折早期適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練對(duì)手的靈活性恢復(fù)至關(guān)重要。本組患者采用帶關(guān)節(jié)外固定支架輔助克氏針固定,在確保粉碎骨折塊復(fù)位良好,固定牢固的同時(shí),更有利于患者早期行指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,可以有效地防止肌腱粘連,促進(jìn)患肢功能的早期恢復(fù)。同時(shí)進(jìn)行肘、肩關(guān)節(jié)適度活動(dòng)對(duì)預(yù)防肘肩綜合征和Sudeck骨萎縮有積極意義[15]。本研究顯示,帶關(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有方法簡(jiǎn)便、復(fù)位優(yōu)良、固定牢靠、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。能明顯減少術(shù)后感染、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,對(duì)于高能量損傷所引起的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可獲得滿意的療效。

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