譚光忠,陳文鍇,楊 波,譚 丹,張 萍,余天銀,王 芳（重鋼總醫(yī)院泌尿外科,重慶400080）

本院自2007年12月至2010年2月采用術(shù)前使用利尿劑配合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石542例,并與2006年5月至2007年11月單用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石287例患者療效進(jìn)行比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實(shí)驗(yàn)組：542例,男374例（69%）,女168例（31%）,年齡21～66歲,平均39歲；均經(jīng)B超、IVP檢查診斷為輸尿管結(jié)石。其中右側(cè)219例,左側(cè)323例；輸尿管下段結(jié)石276（51%）,中段結(jié)石114例（21%）,上段結(jié)石152例（28%）。結(jié)石大小：縱徑（0.9～2.3cm）,橫徑（0.2～1.3cm）。病程1～5年。對(duì)照組：287例,男209例（73%）,女78例（27%）,年齡26～69歲,平均43歲；均經(jīng)B超、IVP檢查診斷為輸尿管結(jié)石。其中右側(cè)126例,左側(cè)161例；輸尿管下段結(jié)石155例（54%）,中段結(jié)石43例（15%）,上段結(jié)石89例（31%）。結(jié)石大小：縱徑（1.2～1.8cm）,橫徑（0.2～0.9cm）。病程1～8年。術(shù)前行體外沖擊波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL）1次以上者5例。

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組入院后每天靜脈輸入5%葡萄糖液2000～2500mL,呋塞米40mg,連續(xù)3～4d,每天觀察電解質(zhì)變化。入院3～4d后行氣壓彈道碎石。操作前30min肌肉注射哌替啶50mg,然后應(yīng)用Wolfe F8/9.8硬性輸尿管鏡、腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)及國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵。局麻下取截石位,自尿道外口插入輸尿管鏡至膀胱內(nèi),沿患側(cè)輸尿管口插入4F輸尿管導(dǎo)管,借助輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo),緩慢推進(jìn)輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位。液壓泵灌注壓力以保持視野清晰,從輸尿管工作道插入1.6mm氣壓彈道碎石探針,輕貼結(jié)石啟動(dòng)空氣壓縮泵,氣壓控制在3kPa左右,采用連擊模式擊碎結(jié)石,術(shù)后常規(guī)放置雙J管2～4周后拔除。對(duì)照組除不使用呋塞米外,其他操作方法與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.3 判斷術(shù)前結(jié)石移位的標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)照第1張X光腹部片,術(shù)前再照第2張X光腹部片,兩片比較,結(jié)石移動(dòng)1個(gè)椎體以上認(rèn)為結(jié)石有移動(dòng),否則為無(wú)移動(dòng)。

1.4 判斷碎石效果的標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)結(jié)束后照第3張X光腹部片了解有無(wú)殘石。無(wú)殘石認(rèn)為有效病例,有殘石則為無(wú)效病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),c P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組542例中結(jié)石移動(dòng)108例,其中上段結(jié)石由152例（28%）下降到98例（18%）,中段結(jié)石由114例（21%）上升到124例（23%）,下段結(jié)石由276例（51%）上升到320例（59%）。對(duì)照組287例中結(jié)石移動(dòng)3例（1%）,其中上段結(jié)石由89例（31%）下降到86例（30%）,中段結(jié)石由43例（15%）上升到46例（16%）,下段結(jié)石無(wú)變化。兩組相前結(jié)石移動(dòng)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

實(shí)驗(yàn)組542例中第3張X光腹部片無(wú)殘石504例,碎石有效率為93%,有殘石38例,無(wú)效率為7%。對(duì)照組287例中無(wú)殘石192例,碎石有效率為 67%,有殘石95例,無(wú)效率為33%。兩組碎石有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

實(shí)驗(yàn)組失敗38例,其中退回腎盂21例,殘石大于5mm 17例。38例中25例開(kāi)刀手術(shù),7例再次碎石,另6例進(jìn)行其他處理。對(duì)照組失敗98例,其中退回腎盂52例,殘石大于5mm 45例。98例中47例開(kāi)刀手術(shù),29例再次碎石,另22例進(jìn)行其他處理。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一,常引起患者劇烈腰痛。對(duì)于保守治療無(wú)效的輸尿管結(jié)石可采取輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、ESWL、內(nèi)鏡下腔內(nèi)碎石術(shù)等治療[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,在處理輸尿管結(jié)石中輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)已逐漸取代了開(kāi)放手術(shù),成為治療輸尿管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。本院于2006年5月開(kāi)展此技術(shù),至2007年11月采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石287例,在此過(guò)程中,由于碎石裝置的擊打及灌注液的沖洗,結(jié)石碎屑甚至結(jié)石主體可通過(guò)擴(kuò)張的近段輸尿管向腎端移位,造成手術(shù)后結(jié)石殘留[2]。本研究中單純行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的287例輸尿管結(jié)石患者中,有殘石95例,術(shù)后殘石率達(dá)33%。尤其是中上段活動(dòng)性結(jié)石,碎石移位可能性更大,是術(shù)后殘石率高的原因。有學(xué)者提出采用頭高腳低位來(lái)解決[3],但操作不方便。為此本院將2007年12月至2010年2月收治542例輸尿管結(jié)石作為實(shí)驗(yàn)組利用呋塞米配合輸尿管鏡進(jìn)行氣壓彈道碎石,與287例對(duì)照組進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)前結(jié)石移動(dòng)108例,其中,上段結(jié)石由152例（28%）下降到98例（18%）,下段結(jié)石由276例（51%）上升到320例（59%）,而對(duì)照組287例中結(jié)石移動(dòng)僅3例（1%）,其中,上段結(jié)石由89例（31%）下降到86例（30%）,下段結(jié)石無(wú)變化。兩組術(shù)前結(jié)石移動(dòng)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)術(shù)后無(wú)效病例分析中,實(shí)驗(yàn)組38例（7%）,其中退回腎盂21例（4%）。對(duì)照組98例中退回腎盂52例（18%）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明術(shù)前使用了利尿劑,使輸尿管中上段結(jié)石減少,提高了治療效果。由此認(rèn)為呋塞米作為高效能的袢利尿劑,經(jīng)過(guò)對(duì)髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部的作用而發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用[4]。樊江勇等[5]認(rèn)為在梗阻未解除前,重復(fù)使用利尿劑,可使腎盂內(nèi)壓力升高,較快的在腎內(nèi)形成25cm H2O高壓[6]。此時(shí),結(jié)石按照流體力學(xué)原理,將向輸尿管遠(yuǎn)端移動(dòng),利于提高手術(shù)的效果。同時(shí)呋塞米靜注后2～5min開(kāi)始利尿,0.5～1.5h達(dá)高峰,持續(xù)4～6h[7]。既可滿足碎石中腎盂內(nèi)持續(xù)高壓,又可在碎石結(jié)束后沖出殘石,降低殘石率。而且,在碎石時(shí),即使結(jié)石被撞回近端輸尿管內(nèi),也會(huì)隨著大量的尿液抵達(dá)碎石針,可以再進(jìn)行碎石,直到碎凈結(jié)石并隨尿液排出為止。在操作中清楚的見(jiàn)到,退到輸尿管近段的殘石被尿液再次沖到輸尿管鏡前,多次進(jìn)行碎石的病例。因此,作者認(rèn)為在3～5d的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間內(nèi),給予呋塞米以改變結(jié)石的部位,再施行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù),能較好地解決碎石不徹底、殘石率高的問(wèn)題,提高治療效果,尤其是中上段活動(dòng)性結(jié)石,可作為配合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的方法之一。呋塞米雖然有引起患者電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng),但本組用藥劑量較小,治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng),因此碎石時(shí)使用量是安全的。

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