王 霞

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科,重慶400037）

肺泡蛋白沉積癥是一種少見(jiàn)的慢性肺部彌散性疾病。本院于2010年3月收治此病患者1例,經(jīng)3次全肺灌洗術(shù)后取得滿(mǎn)意效果,術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥,于術(shù)后6周出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女性,45歲,因咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促4個(gè)月來(lái)院就診,生活不能完全自理,院外經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗出牛奶樣物質(zhì),診斷為肺泡蛋白沉積癥,經(jīng)治療后咳嗽、咳痰有所緩解,但仍感活動(dòng)后氣促。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者進(jìn)行全肺灌洗的當(dāng)日需禁食,全肺灌洗時(shí)需要進(jìn)行全身麻醉。以丙泊酚2g、瑞芬太尼2mg靜脈推注誘導(dǎo)麻醉,以3～4mL/h（根據(jù)麻醉深度要求適當(dāng)調(diào)整）的速度持續(xù)靜脈泵入,間斷靜脈推注肌松劑保持肌肉松弛。

1.2.2 置管方法及分側(cè)肺通氣的建立 靜脈誘導(dǎo)麻醉后置入單腔氣管插管,插管前端插入左主支氣管,氣囊充好氣,然后行單側(cè)肺機(jī)械通氣；右主支氣管插入纖維支氣管鏡接負(fù)壓裝置。

1.2.3 灌洗前準(zhǔn)備工作 患者通常取側(cè)臥位,擬灌洗的肺處于低位,一般先灌洗病變較重的一側(cè),將一側(cè)氣管插管與呼吸機(jī)相接,另一側(cè)纖維支氣管鏡與負(fù)壓吸引裝置相接。灌洗過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度及機(jī)械通氣各項(xiàng)參數(shù),必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.2.4 灌洗步驟 經(jīng)纖維支氣管鏡灌入約37℃無(wú)菌生理鹽水,掌握適當(dāng)?shù)墓嘞此俣?每次灌入200mL液體；2min后以80～120cm H2O的負(fù)壓吸出肺灌洗液,觀察患者反應(yīng),若各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)無(wú)明顯變化,即可開(kāi)始反復(fù)灌洗。詳細(xì)記錄每次出入量,直至洗出液完全清亮,右側(cè)灌洗清亮后,放出左主支氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體,將氣管導(dǎo)管插入右主支氣管,纖維支氣管鏡插入左主支氣管再次行少量多次灌洗,兩側(cè)總灌入量3700mL,吸出3500mL。灌洗過(guò)程中搖動(dòng)手術(shù)床使灌洗側(cè)肺向水平下轉(zhuǎn)動(dòng)45°,并給予胸部叩擊通過(guò)物理震動(dòng)的方法,使沉積蛋白易隨灌洗液排出。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）做好心理護(hù)理,由于全肺灌洗在手術(shù)室全麻下進(jìn)行,患者有緊張、恐懼心理,通過(guò)耐心解釋,消除患者恐懼心理,并向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、特點(diǎn)及過(guò)程,讓患者了解灌洗的全過(guò)程,增強(qiáng)治療疾病的信心,使患者在穩(wěn)定的心理狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。（2）協(xié)助做好術(shù)前各項(xiàng)檢查,仔細(xì)詢(xún)問(wèn)既往病史,特別是麻醉藥物過(guò)敏史,做好普魯卡因及青霉素過(guò)敏試驗(yàn)。（3）創(chuàng)造良好的環(huán)境,保證充足的睡眠,術(shù)前禁食、水。給予鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前半小時(shí)肌注戊乙奎醚0.5mg。

2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）患者進(jìn)入手術(shù)室后向其講明注意事項(xiàng)以取得配合,患者平臥于手術(shù)臺(tái),建立好下肢靜脈通路。（2）灌洗液加溫至37℃,使其與人體生理溫度基本相同,以減少對(duì)機(jī)體的刺激。（3）協(xié)助麻醉師行氣管插管,麻醉選用靜脈復(fù)合麻醉,插管成功后向氣囊內(nèi)注入5～10mL氣體。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度與尿量。

2.3 術(shù)后護(hù)理 患者取平臥位,頭偏向一側(cè)以保持呼吸道暢通,并給予呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。當(dāng)患者神志轉(zhuǎn)清,吞咽反射靈活,肌力基本恢復(fù),兩肺聽(tīng)診濕啰音基本消失,自主呼吸恢復(fù),潮氣量達(dá)到術(shù)前水平即可拔除單腔導(dǎo)管,遵醫(yī)囑給予激素、人血清蛋白治療,有利于減少肺內(nèi)毛細(xì)血管的滲出,翻身、叩背、鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽,促進(jìn)灌洗液的吸收、排出,術(shù)后7d給予抗生素治療,防止肺部感染。

3 討論

由于肺泡蛋白沉積癥病因不明,故治療主要是清除肺泡內(nèi)蛋白樣物質(zhì)。大容量全肺灌洗是目前治療肺泡蛋白沉積癥最有效的方法。其作用機(jī)制主要是以機(jī)械性的沖洗方法除去積聚在肺泡內(nèi)的磷脂類(lèi)物質(zhì),目的在于減輕患者癥狀、提高PaO2、改善肺功能。手術(shù)中必須嚴(yán)密觀察患者心率、血壓及SaO2的變化,確保單肺通氣下患者生命體征平穩(wěn),并注意灌洗液的溫度及灌洗速度,根據(jù)心率、血壓及SaO2變化調(diào)整灌洗液量及灌注間隔時(shí)間,及時(shí)提高吸氧濃度[1-3]。

通過(guò)術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)后精心的護(hù)理此患者在術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,灌洗后患者氣急、呼吸困難癥狀明顯緩解,復(fù)查血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓上升,低氧血癥得到糾正,復(fù)查影像學(xué)明顯好轉(zhuǎn),能正常從事工作。

[1]蔣勤軍,楊小東.全肺灌洗術(shù)治療肺泡蛋白沉積癥1例[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2004,3（4）：270.

[2]耿志華,蔡映云,張敦華.肺泡蛋白沉積癥發(fā)病機(jī)制及其治療的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè),2002,29（9）： 377-380.

[3]蔣德升,尚寧,姜靜,等.肺泡蛋白沉積癥1例治療體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2002,7（2）：79-80.