蘆志華 張寶剛 汪 巖 陳岐輝 楊 軍 陳安翔 吳潤澤 王春喜

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

輸尿管鏡鈥激光碎石是目前處理輸尿管結(jié)石的重要方法，具有碎石效果確切、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。輸尿管鏡鈥激光碎石雖能擊碎絕大多數(shù)結(jié)石，但是不能完全取盡結(jié)石碎塊，患者術(shù)后需經(jīng)歷一個(gè)排石過程，結(jié)石是否能夠完全排盡受到多種因素的影響。本研究匯總近年在我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者的臨床資料，探討結(jié)石殘留的相關(guān)因素，為輸尿管結(jié)石患者術(shù)后的進(jìn)一步治療及隨訪提供幫助。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2009年7月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者265例，男150例，女115例，年齡20～91(平均50.3)歲，住院時(shí)間1～35(平均4.9)d。結(jié)石直徑0.2～4.0(平均1.0)mm。左側(cè)結(jié)石96例，右側(cè)113例，雙側(cè)30例。平均殘留結(jié)石直徑0.15(0.1～1.0)cm。殘留結(jié)石的位置:腎盂90例，上段輸尿管15例，中段輸尿管9例，下段輸尿管4例。所有患者的輸尿管結(jié)石最大直徑＞7 mm，或病史超過2 w結(jié)石仍未排出，或結(jié)石梗阻導(dǎo)致上尿路感染，出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等全身癥狀。術(shù)后1～4 w內(nèi)患者行腹平片、泌尿系彩超或輸尿管CT明確結(jié)石殘留情況。

與結(jié)石殘留可能有關(guān)的因素包括:結(jié)石大小、數(shù)量、位置、結(jié)石擊碎后的大小、是否有炎性黏膜增生的包裹、是否伴有輸尿管管腔的狹窄、患側(cè)腎功能、腎積水程度、術(shù)后液體輸入量、是否應(yīng)用利尿藥物、術(shù)后何時(shí)開始下地活動(dòng)、雙J管取出時(shí)間、既往是否有ESWL史、體重指數(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 單個(gè)因素與結(jié)石殘留的關(guān)系采用單向方差分析，多個(gè)因素與結(jié)石殘留的關(guān)系采用Logistic多變量回歸分析。

2 結(jié)果

單向方差分析單個(gè)因素與結(jié)石殘留的關(guān)系，見表1。

Logistic多變量回歸分析的結(jié)果顯示:患側(cè)腎功能(OR=4.477，95%CI 1.312 ～5.278)，結(jié)石位置(OR=3.582，95%CI 2.008～6.389)，術(shù)后應(yīng)用解痙利尿藥物(OR=1.944，95%CI 1.140～3.315)與輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石殘留有顯著相關(guān)性。

表1 單個(gè)因素與結(jié)石殘留的單向方差分析結(jié)果

3 討論

目前，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的重要方法。首先，輸尿管鏡能夠在無切口的情況下，沿著泌尿系統(tǒng)的自然腔道進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，對輸尿管結(jié)石及患側(cè)輸尿管、腎盂黏膜能夠進(jìn)行直接地觀察、確切地處理。鈥激光替代氣壓彈道碎石，從理論上講能夠擊碎任何成分的結(jié)石，并且保證結(jié)石零位移，確保鈥激光碎石術(shù)擁有較高的碎石成功率;另外，輸尿管鏡下的鈥激光碎石術(shù)符合當(dāng)今微創(chuàng)治療的理念，因此，迅速成為治療輸尿管結(jié)石的重要方法。輸尿管結(jié)石直徑＞7 mm，或病史超過2 w，經(jīng)相應(yīng)藥物治療，輸尿管結(jié)石未排出者均可考慮行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)能夠處理輸尿管上、中、下段結(jié)石。隨著設(shè)備的更新，軟性輸尿管已經(jīng)可以處理腎盂各盞內(nèi)的結(jié)石，進(jìn)一步擴(kuò)大了輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用范圍。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)能夠擊碎絕大多數(shù)結(jié)石，并且在術(shù)中水流的沖擊下，結(jié)石碎塊大多數(shù)都能夠迅速排入膀胱。但是殘余的結(jié)石碎塊能否盡快地排出體外受到多種因素的影響，目前已報(bào)道的文獻(xiàn)中僅有很少數(shù)的文章對結(jié)石殘留的可能原因進(jìn)行了分析。本文通過對我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者的臨床資料及隨訪資料進(jìn)行匯總，從多個(gè)方面探討了結(jié)石殘留的可能因素。

結(jié)石大小、數(shù)量反映的是輸尿管結(jié)石患者結(jié)石負(fù)荷的情況，鈥激光碎石過程中形成的結(jié)石碎塊越多，相應(yīng)不能立即排出輸尿管的碎塊也就越多，因此結(jié)石殘留的可能性也就越大。Mugiya等〔1〕對54例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行研究，這些患者的輸尿管結(jié)石直徑均＞2 cm，手術(shù)方式采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，47例(87%)輸尿管結(jié)石一次性清除干凈，2例患者輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后配合ESWL術(shù)完全清除了結(jié)石。

結(jié)石體積越大、數(shù)量越多就意味著患者的病史更長，病史長則結(jié)石對輸尿管局部黏膜的刺激就更嚴(yán)重，造成局部黏膜的增生就明顯，可能會(huì)形成黏膜包裹結(jié)石，輸尿管腔狹窄，進(jìn)而可能導(dǎo)致結(jié)石碎片排出困難，結(jié)石殘留。如果在碎石過程中，用鈥激光對增生的黏膜進(jìn)行燒灼，對瘢痕化狹窄的管腔進(jìn)行劈開，擴(kuò)大輸尿管的管腔，將有利于結(jié)石碎片的排出。Xi等〔2〕對61例黏膜包裹的輸尿管結(jié)石進(jìn)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，同時(shí)對增生的黏膜進(jìn)行燒灼，結(jié)石直徑為(11.8±2.6)mm，結(jié)石清除率達(dá)到了91.8%，結(jié)石復(fù)發(fā)率13.1%。作者認(rèn)為在處理輸尿管結(jié)石的同時(shí)燒灼增生的黏膜組織將會(huì)獲得更好的治療效果。Gdor等〔3〕對13例輸尿管狹窄合并輸尿管結(jié)石患者的臨床資料研究顯示，總體成功率62%;輸尿管狹窄不合并黏膜增生的結(jié)石患者，碎石成功率為75%，狹窄合并有黏膜增生的患者，碎石成功率減低為56%。

輸尿管結(jié)石越大，病史越長，造成的輸尿管梗阻就越嚴(yán)重，進(jìn)而腎積水的程度、對腎功能的損害就越嚴(yán)重。但是積水程度與腎功能受損程度并非成正比，當(dāng)結(jié)石位于腎外腎盂時(shí)，腎盂向腎外擴(kuò)張，對腎實(shí)質(zhì)的壓迫較輕，因此形成了腎盂積水較重，但腎功能受損較輕的情況。這可以解釋本文在單向方差分析中發(fā)現(xiàn)腎功能與結(jié)石殘留有關(guān)而腎積水程度與結(jié)石殘留無顯著相關(guān)性的原因?；紓?cè)腎功能受損，腎臟產(chǎn)生尿液的能力下降，尿液對結(jié)石的沖刷力下降，導(dǎo)致結(jié)石排出的驅(qū)動(dòng)力下降，結(jié)石殘留的可能性增大。

輸尿管鏡鈥激光碎石過程中需要以一定的壓力向輸尿管腔內(nèi)注水以確保輸尿管擴(kuò)張，為鏡下碎石提供清晰的術(shù)野，并確保輸尿管壁不受鈥激光的損傷。同時(shí)，也會(huì)造成擊碎的結(jié)石碎片在水流的壓力下向上反流進(jìn)入腎盂，導(dǎo)致結(jié)石的殘留。另外，輸尿管結(jié)石導(dǎo)致輸尿管梗阻、擴(kuò)張，結(jié)石以上的輸尿管管腔增粗，結(jié)石更容易在水流沖擊下反流入腎盂。處于輸尿管上端的結(jié)石，靠近腎盂，反流路徑最短，因此十分容易出現(xiàn)結(jié)石反流入腎盂，導(dǎo)致碎石術(shù)失敗;而位于中下段的結(jié)石其反流路徑較長，碎石術(shù)的成功率顯著增高。就結(jié)石反流的情況，研究者試圖通過改良手術(shù)方式，發(fā)明輔助器械等方法來提高碎石術(shù)的成功率，減少結(jié)石殘留。Sun等〔4〕比較了經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡較輸尿管鏡有更高的凈石率(95.3%vs 79.5%，P=0.027)，經(jīng)皮腎鏡的并發(fā)癥是術(shù)后腎臟出血(1例)，輸尿管鏡的并發(fā)癥是輸尿管損傷(1例)。Cocuzza等〔5〕則評價(jià)了軟性輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的療效，一次手術(shù)的凈石率為93.1%，再次手術(shù)凈石率提高至97.7%;對于腎下盞結(jié)石的凈石率達(dá)到了92%。Eisner等〔6〕通過應(yīng)用stone cone來阻止輸尿管結(jié)石的反流，133例患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，僅1.5%(2例)出現(xiàn)了結(jié)石殘留。

術(shù)后適當(dāng)?shù)脑黾右后w輸入量、應(yīng)用解痙、利尿藥物可以視為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后的后續(xù)治療，從本文的研究結(jié)果顯示，術(shù)后應(yīng)用上述藥物能夠顯著減少結(jié)石殘留的可能。為明確解痙、利尿藥物降低結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)的效果，需要設(shè)計(jì)前瞻性的、大樣本量的臨床研究來進(jìn)一步明確。

Kurahashi等〔7〕曾總結(jié)分析了2 129例行輸尿管鏡碎石、取石術(shù)患者的病例資料，時(shí)間跨度達(dá)20年之久，手術(shù)方法包括應(yīng)用氣壓彈道碎石、套石籃、取石鉗等，總體凈石率達(dá)到73.3%，454例存在結(jié)石殘留需進(jìn)一步碎石治療。經(jīng)多變量分析發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀的嚴(yán)重程度、結(jié)石數(shù)量、位置、結(jié)石最大直徑是結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素。Leijte等〔8〕對105例患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討結(jié)石殘留的相關(guān)因素，包括患者的性別、年齡、結(jié)石大小、位置、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，多變量分析的結(jié)果提示:術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)石殘留及手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。本文對結(jié)石殘留因素進(jìn)行較為全面的分析，通過多變量分析最終認(rèn)為:患側(cè)腎功能，結(jié)石位置，術(shù)后應(yīng)用解痙利尿藥物是輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素。

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