李宏武，宋小松

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 眼科， 遼寧 大連 116027)

隨著交通事業(yè)的迅速發(fā)展以及城鄉(xiāng)建設(shè)和工業(yè)化的加快，外傷導(dǎo)致的眼眶骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。眼眶骨折不僅可能給患者帶來眼球內(nèi)陷等外觀畸形，同時(shí)也會(huì)帶來眼球運(yùn)動(dòng)受限、雙眼復(fù)視、視力下降甚至喪失等功能障礙。本研究收集2009年1月-2010年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科收治的眼眶骨折患者106例，根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)分別采取了手術(shù)和保守治療，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2009年1月-2010年6月共收治106例眼眶骨折患者。其中，男性79例(82眼)，女性27例(27眼)。年齡18～72歲。車禍傷41例，拳擊傷49例，鈍器傷8例，跌傷8例。首診時(shí)間:1 h～3個(gè)月。主訴：傷眼脹痛，復(fù)視，視力下降，眼球內(nèi)陷。眼部檢查：視力：光感～1.2；眼球內(nèi)陷(≥2 mm)23例，復(fù)視20例；CT檢查：眼眶單純內(nèi)側(cè)壁骨折38例，單純眶下壁骨折20例，眶內(nèi)、下壁骨折33例，下、外側(cè)壁骨折7例，其它復(fù)合性眼眶骨折8例。

1.2 方 法

所有患者從外傷之日起，至臨床觀察結(jié)束，期限均為6個(gè)月。

24例患者選擇手術(shù)。手術(shù)指征：①眼球內(nèi)陷(≥2 mm，已經(jīng)肉眼可見并影響患者容貌的眼球內(nèi)陷)；②眼球運(yùn)動(dòng)障礙或雙眼復(fù)視。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，下瞼睫毛下皮膚切口，皮肌層下分離至眶下緣骨膜，切開骨膜，鈍性分離并充分暴露骨折窗(眶內(nèi)壁骨折需要鼻內(nèi)窺鏡下輔助[1-2])，松解分離并還納陷沒于骨折窗的眶內(nèi)軟組織后，填入羥基磷灰石骨板覆蓋骨折窗，術(shù)中以目測(cè)傷眼突出度高于健眼1 mm為宜。關(guān)閉切口:6-0可吸收線間斷縫合骨膜及皮下軟組織，5-0絲線間斷或連續(xù)縫合皮膚切口。術(shù)中操作輕柔，避免副損傷，尤其是避免對(duì)重要的神經(jīng)血管的損傷。為避免因松解不充分或植入物導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙，術(shù)中做牽拉眼外肌試驗(yàn),如受到牽制,則繼續(xù)充分松解粘連組織，調(diào)整骨板位置。術(shù)畢清醒即測(cè)光感。術(shù)后監(jiān)測(cè)光感3 d，常規(guī)給予抗生素，糖皮質(zhì)激素，止血藥物治療，并進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

82例行保守治療，其中2例有手術(shù)適應(yīng)證，但患者拒絕手術(shù)；其余80例均無手術(shù)適應(yīng)證。保守治療包括常規(guī)給予抗生素，糖皮質(zhì)激素，止血藥物治療，并進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。其中廣譜抗生素首選五水頭孢唑啉鈉1.0 g，加入0.9%氯化鈉溶液中1次/12 h靜點(diǎn)；如頭孢類過敏可選用依替米星注射液0.15 g /12 h靜點(diǎn)。此外還要聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素替硝唑注射液0.8 g，1次/d靜點(diǎn)。所有抗生素均5 d后停藥。如無禁忌證，早餐后頓服醋酸潑尼松片30 mg/d，共3 d。白眉蛇毒抗凝酶注射劑1 kU，加入無菌注射用水2 mL,1次/d肌肉注射,共3 d。

2 結(jié) 果

24例手術(shù)患者術(shù)后均未出現(xiàn)視力喪失；20例術(shù)前視力與術(shù)后一致；4例術(shù)后出現(xiàn)短期視力下降，1周后恢復(fù)。23例眼球內(nèi)陷的手術(shù)患者全部得到矯正，雙側(cè)眼球突出度一致。20例雙眼復(fù)視者12例術(shù)后3 d即得到矯正，6例術(shù)后3～14 d得到矯正，1例術(shù)后2個(gè)月得到矯正，1例術(shù)后14 d得到改善。82例保守治療患者經(jīng)門診隨訪觀察3～6個(gè)月，除2例手術(shù)適應(yīng)證的患者外，均未見患眼有明顯眼球內(nèi)陷，運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視情況。

3 討 論

對(duì)于眼眶骨折的患者不能單純采取保守治療或手術(shù)治療，而應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況選擇治療方案；即使對(duì)手術(shù)患者，也應(yīng)采取綜合療法。

眼眶骨折主要會(huì)造成兩方面的臨床病理變化：形態(tài)上主要是眼球內(nèi)陷的出現(xiàn)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)眼球的移位；功能上主要是眼球運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致雙眼復(fù)視[3]。另外，嚴(yán)重的眼眶骨折可能還會(huì)損傷眶下神經(jīng)等重要的神經(jīng)組織，造成顏面部麻木；有的會(huì)損傷視神經(jīng)造成視力下降甚至喪失光感[4-5]；還有些合并上頜骨骨折影響張口功能而與口腔科相關(guān)，合并顱底骨折而與腦外科相關(guān)。

眼眶骨折整復(fù)術(shù)的主要目的是消除復(fù)視和/或矯正眼球內(nèi)陷。在這兩個(gè)目的中，既有功能性需求，又有外觀美容的需求。功能性需要是針對(duì)外傷造成的眼球運(yùn)動(dòng)障礙而引起的雙眼復(fù)視；美容需求是針對(duì)眼球內(nèi)陷有時(shí)也伴有移位。眼眶骨折整復(fù)術(shù)在中國(guó)開展的比較迅速，現(xiàn)今很多縣醫(yī)院也已經(jīng)開展。但是對(duì)適應(yīng)證應(yīng)該嚴(yán)格把握，本組106例中，只有26例(占24.5%)有手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)后應(yīng)采取綜合治療，并進(jìn)行眼外肌功能訓(xùn)練，以期早日更好的恢復(fù)功能。

手術(shù)時(shí)機(jī)：成人外傷后2周～2個(gè)月進(jìn)行，最佳時(shí)間是2～3周。但是小兒應(yīng)盡早。由于小兒常常是青枝骨折，眼外肌(常見為下直肌)嵌頓于骨折縫隙，會(huì)造成肌肉壞死等損傷。所以應(yīng)早期手術(shù)治療[6]。成人術(shù)前應(yīng)觀察2～3周，待局部水腫出血消退后酌情手術(shù)。原因主要為：①局部水腫出血，易誘發(fā)新的出血。②剛受的外傷，皮下出血和術(shù)中出血會(huì)很多。③外傷后局部水腫的時(shí)候有復(fù)視，過2～3周，有可能復(fù)視消失。④外傷早期，由于眶內(nèi)出血及軟組織水腫，眼球內(nèi)陷可能不明顯甚至表現(xiàn)為眼球突出，但隨著出血的吸收及水腫的消退，眼球內(nèi)陷逐漸顯現(xiàn)[7]。但是，手術(shù)時(shí)間也不能等太久，一般認(rèn)為最好不超過外傷后2個(gè)月。也有學(xué)者認(rèn)為可以更長(zhǎng)時(shí)間以后，比如半年后手術(shù)。但超過3個(gè)月后手術(shù)，可能會(huì)因?yàn)榻M織粘連，加大術(shù)中分離的難度；甚至更重者可能出現(xiàn)眶內(nèi)容纖維化，骨折端錯(cuò)位愈合，增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。

本次報(bào)道的病例中有1例復(fù)視經(jīng)過術(shù)后3個(gè)月的功能訓(xùn)練才得到矯正；另1例則從術(shù)后14 d至觀察截止的外傷后6個(gè)月，雙眼復(fù)視依然存在，僅僅比術(shù)前有所改善。分析這兩例術(shù)后復(fù)視的病例，首先是就診較晚，手術(shù)時(shí)間超過外傷后3個(gè)月，可能有組織粘連或纖維化的因素；另外一個(gè)重要原因，很可能和外傷導(dǎo)致的眼外肌水腫和損傷有直接關(guān)系。術(shù)前如果存在眼外肌水腫導(dǎo)致的復(fù)視，那么術(shù)后復(fù)視的可能性依然很大[8]。在這類病例中，雖然保守和/或手術(shù)治療可能無法解決雙眼復(fù)視問題，手術(shù)仍可改善眼球內(nèi)陷等眼部畸形。對(duì)于無法恢復(fù)的眼位異常，還可以在后期行斜視手術(shù)[9]。

術(shù)者的熟練程度以及手術(shù)技巧很重要。人工骨板應(yīng)填充到位，填入植片位置不當(dāng)，可以使術(shù)后依然存在眼球內(nèi)陷，甚至需要再次手術(shù)。尤其合并內(nèi)壁及下壁的骨折內(nèi)陷會(huì)較嚴(yán)重[10]。其它原因還可以造成后期(術(shù)后2個(gè)月)的眼球突出。包括術(shù)中植入骨板位置不當(dāng)、術(shù)后植入物感染和排斥、副鼻竇與眶內(nèi)溝通的炎癥、眶內(nèi)血腫、眶內(nèi)副鼻竇粘液囊腫和頸動(dòng)脈海綿竇漏等[11]。

單純的保守治療主要是針對(duì)無手術(shù)適應(yīng)證的患者。另外，因?yàn)樵缙趶?fù)視有些是水腫或血腫引起，如CT掃描顯示無眼外肌嵌頓，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陰性，也可以短期試用保守療法。還有一些水腫不明顯的復(fù)視，可能是肌肉麻痹引起，此類患者手術(shù)意義不大，很可能與保守治療等效。如果因?yàn)閺?fù)視就盲目過早手術(shù)，無疑剝奪了患者自我修復(fù)的機(jī)會(huì)。本研究的82例保守治療患者中，就有外傷后3～11 d雙眼復(fù)視消失的患者9例。手術(shù)治療的患者術(shù)后也應(yīng)輔以綜合治療，包括保守療法的所有治療原則。保守治療包括常規(guī)給予抗生素，糖皮質(zhì)激素，止血藥物治療，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，并進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。其中抗生素包括廣譜抗生素以及聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意禁忌證。如果沒有活動(dòng)性出血，止血藥物的使用一般以3 d為限。本次報(bào)道中，有2例有明確的手術(shù)適應(yīng)證，但患者拒絕手術(shù)，保守治療仍然能部分改善復(fù)視癥狀。

總之，對(duì)于眼眶骨折的患者，應(yīng)綜合考慮各方面的因素才能合理正確地選擇治療方案。手術(shù)治療與非手術(shù)治療相互結(jié)合可以取得良好效果。對(duì)于手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證：眼球內(nèi)陷和/或雙眼復(fù)視。除小兒外，成人外傷后2周～2個(gè)月均可進(jìn)行手術(shù),最佳時(shí)間是2～3周。

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