劉 洋 綜述，田曉峰 審校

(1.大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116041；2. 大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116027)

糖尿病是一組以血糖水平增高為特征，以胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)的慢性代謝性疾病。估計(jì)中國現(xiàn)有糖尿病患者超過四千萬，其中絕大部分為2型糖尿病患者。2型糖尿病是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

目前，對(duì)2型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，缺乏病因治療，現(xiàn)有內(nèi)科治療方法的效果不盡理想，很難長期穩(wěn)定控制患者血糖[1]，不能避免糖尿病病情不斷惡化和并發(fā)癥發(fā)生。這表明需要尋找新的可以有效治療2型糖尿病的措施。

半個(gè)世紀(jì)前，F(xiàn)riedman等報(bào)道3例合并2型糖尿病的十二指腸球部潰瘍患者在畢II式胃大部切除術(shù)后其合并的2型糖尿病得到治愈，F(xiàn)orgas等[2]也觀察到了這個(gè)現(xiàn)象。但是，由于受當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平和科研條件的限制，并沒有進(jìn)行深入的研究。這是最早的關(guān)于消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)治療2型糖尿病的可見報(bào)道。目前，通過對(duì)接受減肥手術(shù)患者的長期觀察國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)可以控制2型糖尿病患者的血糖，減少降糖藥和胰島素的用量，緩解糖尿病的并發(fā)癥，阻止糖耐量異常轉(zhuǎn)化為2型糖尿病。此外，根據(jù)消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)降糖作用的可能機(jī)制衍生而來的消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)也具有上述作用。而消化道非轉(zhuǎn)流重建術(shù)雖然可以糾正術(shù)前的肥胖癥，但不能明顯地治療肥胖癥合并的2型糖尿病[3]。本文就手術(shù)治療2型糖尿病的具體手術(shù)方式、治療效果及治療機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)治療2型糖尿病的術(shù)式

1.1 消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)

消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)的主要術(shù)式包括：畢II式胃大部切除術(shù)、胃轉(zhuǎn)流術(shù)(gastric bypass，GBP) 或稱為十二指腸空腸旁路術(shù)(duodenum-jejunum bypass，DJB)和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(billiopancreatic diversion，BPD)。GBP包括胃切斷，于胃中部閉合胃遠(yuǎn)端及近端胃小彎側(cè)，距trietz韌帶30～50 cm 處切斷空腸，近端胃前壁大彎側(cè)與空腸遠(yuǎn)端吻合，在距胃腸吻合口以遠(yuǎn)50～150 cm處將橫斷空腸近端與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，完成Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)。殘胃的容量控制在80～100 mL，術(shù)后進(jìn)食量逐漸增多，可以接近術(shù)前的進(jìn)食量。腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)(laparoscopic roux-en-y gastric bypass，LRYGB)已廣泛開展，此術(shù)式損傷小，恢復(fù)快，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率低，已逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為最主要的手術(shù)方式。改良十二指腸空腸旁路手術(shù)(meliorated muodenum-jejunum bypass，MDJB)包括腹部正中切口，將十二指腸從胃離斷，空腸末端橫斷，遠(yuǎn)端連于幽門，在距空腸幽門吻合口12 cm以遠(yuǎn)處將橫斷空腸近端與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，保留胃的容積和幽門。

Scopinaro等[4]于1978年首創(chuàng)并介紹了BPD，該手術(shù)包括遠(yuǎn)端胃切除；Trietz韌帶以遠(yuǎn)約50 cm處橫斷空腸，空腸遠(yuǎn)端與胃近端吻合；近端空腸吻合于距回盲瓣50～100 cm處的回腸，使膽胰液直接注入該處回腸，與流經(jīng)殘胃和遠(yuǎn)端空腸的食物混合進(jìn)入結(jié)腸。由于該術(shù)式并發(fā)癥多，目前臨床上僅適于治療體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥50的極度肥胖癥患者。雖然GBP和BPD對(duì)2型糖尿病都有治療作用，但BPD遠(yuǎn)期營養(yǎng)方面的并發(fā)癥較GBP為多。

此外，2006年智利學(xué)者研發(fā)了一種新型內(nèi)窺鏡手術(shù)，通過胃鏡將一根60 cm長的軟管置于幽門以下到達(dá)空腸近端，固定于腸道的內(nèi)側(cè)，起到內(nèi)襯的作用，阻隔食物與十二指腸和近端空腸腸壁的接觸。該手術(shù)可以模仿胃旁路手術(shù)的腸內(nèi)旁路效果，且不需要吻合或縫合。這個(gè)植入物由一個(gè)錨和含氟聚合物的袖套組成，錨上有倒鉤可以使之嚙合于組織。目前這項(xiàng)技術(shù)仍處于實(shí)驗(yàn)階段，其安全性及有效性尚待進(jìn)一步明確。

1.2 消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)

消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)是指回腸轉(zhuǎn)位術(shù)(ileal transposition，IT)。該手術(shù)包括距回盲瓣5～15 cm處切取8 cm回腸，回腸端端吻合，距trietz韌帶5～10 cm處橫斷小腸，以順蠕動(dòng)方向，兩個(gè)端端吻合的方式將切取的回腸吻合于橫斷空腸處。IT保留了完整的腸道，術(shù)后少有營養(yǎng)不良發(fā)生[5]，并且手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性較小。

2 手術(shù)治療2型糖尿病的治療效果

2.1 消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)的治療效果

綜合國外各學(xué)者的報(bào)道[6-10]，GBP和BPD可以使73%～100%合并2型糖尿病的病態(tài)肥胖癥患者所合并的2型糖尿病得以治愈，其余患者降糖藥物和/或胰島素的用量較術(shù)前顯著減少；66%～69%合并高血壓的病態(tài)肥胖癥患者所合并的高血壓得以治愈；同時(shí)也能降低2型糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。此外，術(shù)前所有糖耐量異常的肥胖癥患者術(shù)后糖耐量異常得到完全緩解，這說明GBP還能阻止肥胖癥和糖耐量受損患者進(jìn)展為2型糖尿病。有學(xué)者長達(dá)14年的系列隨訪證明，GBP可以持久控制2型糖尿病患者的血糖，并且能夠使糖化血紅蛋白長期處于正常水平。LRYGB能夠取得與GBP同樣的效果[11]。無論開放或腹腔鏡術(shù)式由于具有長期顯著減肥并改善血糖的作用正日益受到關(guān)注[12]。并且目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐均已證實(shí)，GBP和LRYGB糾正或緩解肥胖癥患者胰島素抵抗的現(xiàn)象同樣也能夠發(fā)生在非肥胖患者身上[5，13]。

GBP總體手術(shù)死亡率約在0.54%以下[14]。手術(shù)并發(fā)癥包括吻合口漏、胃腸道出血、脾臟損傷、腹腔膿腫、切口感染、肺栓塞、腸梗阻等，發(fā)生率為3.00%～20.00%[14-15]。LRYGB在取得同樣效果的情況下，其主要并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比GBP低[16]。GBP術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致不同程度的蛋白質(zhì)、脂肪、脂溶性維生素吸收障礙，鐵、維生素B12缺乏和骨質(zhì)疏松。因此，術(shù)后需要長期補(bǔ)充維生素和微量元素。不過，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)保留胃容量的GBP不僅能達(dá)到有效控制血糖的作用，還能在一定程度上減少上述遠(yuǎn)期營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)的治療效果

目前，對(duì)IT治療2型糖尿病效果和機(jī)制的研究尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床論證的研究過程中。中國學(xué)者于2008年介紹了IT對(duì)于不伴肥胖的2型糖尿病鼠的血糖有一定的控制作用，并且其結(jié)果強(qiáng)烈提示回腸在手術(shù)治療2型糖尿病患者的過程中能夠起到至關(guān)重要的作用。此外，也有臨床實(shí)踐證實(shí)IT可以有效改善2型糖尿病患者的血糖。

上述各種手術(shù)方式有的已在治療2型糖尿病的臨床實(shí)踐中有所應(yīng)用，有的僅處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床驗(yàn)證階段。究竟哪種手術(shù)方式的治療效果更明顯，損傷更小，發(fā)生并發(fā)癥的可能性更小，以及是否需要聯(lián)合消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)對(duì)2型糖尿病進(jìn)行治療等，還有待于進(jìn)一步研究。

3 手術(shù)治療糖尿病可能的機(jī)制

目前，消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制尚不明確。認(rèn)為是十二指腸和近端空腸被曠置的直接后果，從而引起胃腸道激素分泌的變化，使2型糖尿病得到控制[17]。關(guān)于手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制國內(nèi)外學(xué)者曾先后提出以下幾種假說。

3.1 飲食攝入減少和體重喪失的作用

目前研究表明，可以減少進(jìn)食的胃縮小成形術(shù)比GBP甚少能降低高血糖以及改善高胰島素血癥。消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后一定時(shí)間，患者進(jìn)食能力就完全恢復(fù)甚至增加，但血糖仍能長期保持正常。此外，保留胃容積的MDJB在合并2型糖尿病的肥胖癥患者和實(shí)驗(yàn)大鼠中均能夠起到良好的控制血糖的作用[18-20]。上述結(jié)果表明，食物攝入減少不是消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后血糖得以控制的根本原因。

現(xiàn)有報(bào)道顯示，合并2型糖尿病或糖耐量異常的肥胖癥患者在消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)，體重顯著下降之前，在不需要任何藥物治療和特殊飲食輔助的情況下，血糖、血漿胰島素和胰島素受體水平即可恢復(fù)正常[8]。消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，該手術(shù)可以在不影響瘦的糖尿病鼠和血糖正常鼠體重的情況下對(duì)糖耐量異常的早期改善起到一定的作用。以上資料提示，控制2型糖尿病是消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)的直接效果，是手術(shù)本身原發(fā)性和特異性的作用，不是體重減輕后的繼發(fā)性改變。

盡管目前認(rèn)為攝入減少和體重減輕與消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后血糖改善無因果關(guān)系，但是有證據(jù)表明消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后體重顯著減輕可以使肌肉內(nèi)胰島素受體表達(dá)增加和脂聯(lián)素水平升高。脂聯(lián)素可以增加胰島素敏感性，從而緩解高血糖狀態(tài)，減輕了高血糖對(duì)胰腺β細(xì)胞的糖毒性，改善β細(xì)胞功能。因此，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后攝食和體重減少有助于維持消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期胰島素敏感性增強(qiáng)的狀態(tài)，有助于2型糖尿病的長期緩解。

3.2 腸-胰島軸假說

腸道在碳水化合物的刺激下可以通過分泌內(nèi)分泌激素來促使胰島素釋放，并且與經(jīng)靜脈注射葡萄糖相比，葡萄糖經(jīng)腸道攝入可以使胰腺β細(xì)胞分泌胰島素的反應(yīng)更加強(qiáng)烈，這種胃腸激素與胰島素分泌之間的關(guān)系稱為“腸-胰島軸”。大多數(shù)研究結(jié)果傾向于認(rèn)為手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制可能與“腸-胰島軸”的內(nèi)分泌改變有關(guān)。消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)排除了十二指腸、近端空腸激素異常分泌的部位，糾正了胃腸激素分泌紊亂，從而解除了對(duì)胰島素的抵抗，有學(xué)者將此稱為前腸理論。也有學(xué)者認(rèn)為消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)能夠縮短食物到達(dá)回腸的時(shí)間，而消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)將末段回腸前置亦可以使回腸接觸食物的時(shí)間提前。這兩種手術(shù)方式均可以使末段回腸受到未充分消化食物的早期刺激，致使末段回腸L細(xì)胞在進(jìn)食后早期顯著增加胰高血糖素樣肽-1(ghcagons-likepeptide-1，GLP-1)的分泌，形成一個(gè)內(nèi)生性的GLP-1釋放系統(tǒng)[21]， GLP-1可以通過多種途徑起到降糖作用，這一機(jī)制被稱為后腸理論。目前以下幾種胃腸道激素受到了廣泛的關(guān)注。

3.2.1 GLP-1：主要由末段回腸L細(xì)胞合成分泌，脂質(zhì)和碳水化合物是促進(jìn)其分泌的重要因素。目前認(rèn)為GLP-1是腸-胰島軸中控制2型糖尿病最核心的介導(dǎo)因子[22]。GLP-1可以從以下幾方面起到降糖作用：促進(jìn)胰島素分泌；加強(qiáng)組織攝取和利用葡萄糖；抑制胃排空和小腸運(yùn)動(dòng)，減慢營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入小腸的速度，從而抑制了食物的吸收，減輕血糖升高的程度；抑制胰高血糖素分泌；增加胰島素的基因表達(dá)和胰島素前體的合成；促進(jìn)胰腺β細(xì)胞增生與抑制其凋亡，預(yù)防胰腺組織間隙纖維化，重塑胰島細(xì)胞外基質(zhì)。消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后GLP-1分泌的早期增加可以使患者異常的糖代謝得到改善。

3.2.2 抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP) : GIP由十二指腸和上段空腸的腸上皮K細(xì)胞分泌。攝取的脂肪對(duì)GIP的分泌具有更強(qiáng)大而持久的刺激作用。長期高脂飲食可以導(dǎo)致K細(xì)胞的增生、抑胃肽基因表達(dá)的增加以及腸內(nèi)和循環(huán)內(nèi)GIP濃度的升高。GIP的重要生理功能是在攝入葡萄糖的早期促進(jìn)胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，對(duì)形成胰島素早期相分泌尤為重要。有研究還推測GIP可減緩胰島素的清除。此外，GIP可直接作用于脂肪細(xì)胞，呈劑量依賴性增強(qiáng)脂蛋白脂酶活性和脂肪酸的合成，促使脂肪酸進(jìn)入脂肪組織引起脂肪沉積。但是多項(xiàng)研究表明GIP在2型糖尿病患者中盡管過度分泌，可是其促胰島素釋放效應(yīng)缺失。

消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)可以使十二指腸和空腸不再受到食物刺激，降低2型糖尿病患者術(shù)后GIP水平，同時(shí)減輕2型糖尿病患者特征性的GIP抵抗，增強(qiáng)對(duì)口服葡萄糖的反應(yīng)，恢復(fù)缺失的GIP促胰島素釋放效應(yīng)，提高胰島素敏感性。

而消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)則表現(xiàn)為術(shù)后GIP總量的峰值明顯大于術(shù)前水平，同時(shí)與術(shù)前相比總GIP曲線下面積顯著增大。由此可見，這兩類手術(shù)方式各自的治療機(jī)制不盡相同。

3.2.3 其它激素：胰島素樣生長因子-1(insulin growth factor-1，IGF-1)、生長激素釋放肽(Ghrelin)、多肽YY(peptide-yy，PYY)、胰島素和C肽: IGF-1是另一個(gè)能夠降低血糖特別是2型糖尿病患者血糖的激素。2型糖尿病患者IGF-1水平低下也已得到證實(shí)。有研究證明GBP只能顯著提高合并2型糖尿病的病態(tài)肥胖癥患者的IGF-1水平，而不能提高不合并2型糖尿病的病態(tài)肥胖癥患者的IGF-1水平。因此，IGF-1被認(rèn)為在消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)降低2型糖尿病患者血糖的機(jī)制中可能發(fā)揮著重大作用。

Ghrelin是目前惟一已知的餐前由胃分泌的促進(jìn)食欲的腦腸肽，可以產(chǎn)生定時(shí)的饑餓感和進(jìn)食欲望，具有促進(jìn)攝食的作用。動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)均證明其可以直接拮抗胰島素介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)糖代謝的信號(hào)機(jī)制，限制外周組織對(duì)葡萄糖的利用[23]，在肥胖癥患者胰島素抵抗和高胰島素血癥的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。研究表明消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后隨體重下降Ghrelin水平反饋性升高，而體重穩(wěn)定患者的Ghrelin改變不明顯[24]。消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后Ghrelin顯著地下降，總的Ghrelin的曲線下面積明顯下降。

PYY屬于后腸激素，由回腸末段L細(xì)胞與GLP-l同源餐后釋放，產(chǎn)生飽脹感，有厭食效應(yīng)，抑制胃的排空及胃腸蠕動(dòng)，減少攝入，增加糖耐量。新近研究表明GBP術(shù)后患者餐后PYY明顯升高，同時(shí)也觀察到GBP術(shù)后患者均有不同程度的食欲減退[22]。PYY水平上升可能與術(shù)后完全未消化的食物刺激遠(yuǎn)端回腸使其分泌增多有關(guān)，食欲和攝入減少有助于維持GBP術(shù)后遠(yuǎn)期因手術(shù)改善的糖代謝。

在攝入與術(shù)前相同的食物或相同濃度葡萄糖的情況下，消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)均可使術(shù)后的胰島素和C肽血漿濃度曲線下面積增加，此結(jié)果可能是受損的胰腺β細(xì)胞的功能在術(shù)后得以恢復(fù)所致，因此能夠說明這兩種手術(shù)可以阻止并逆轉(zhuǎn)糖尿病患者漸進(jìn)的病情和胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降。

3.3 脂肪-胰島軸假說

脂肪-胰島軸假說認(rèn)為，2型糖尿病患者消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后早期血糖的快速降低及胰島素抵抗的快速減退可能是腸-胰島軸分泌激素改變所致，而長期持續(xù)的效果則可能與脂肪組織減少和脂肪-胰島軸中脂肪因子水平變化有關(guān)。脂肪組織通過分泌和釋放多種脂肪因子參與胰島素代謝和糖代謝的調(diào)節(jié)，這些脂肪因子與肥胖和2型糖尿病及其并發(fā)癥有著緊密聯(lián)系，這些因子包括瘦素、脂聯(lián)素和?；碳さ鞍椎萚25]。

3.3.1 瘦素與脂聯(lián)素: 瘦素是由脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)激素，是脂肪-胰島軸的中介環(huán)節(jié)，可能直接影響糖和脂肪代謝，并與腸-胰島軸存在相互作用。胰島素刺激脂肪細(xì)胞分泌瘦素，而胰腺β細(xì)胞上也有瘦素受體，瘦素與受體結(jié)合可以直接抑制基礎(chǔ)胰島素水平和葡萄糖刺激下的胰島素釋放。已證實(shí)瘦素在視丘下部和胰腺β細(xì)胞的脫敏作用是參與肥胖相關(guān)的2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的重要因素。多數(shù)肥胖癥患者血漿瘦素水平代償性升高，而瘦素水平升高可以加劇胰島素抵抗[26]。病理狀態(tài)下，由于瘦素抵抗及瘦素受體的敏感性下降，瘦素對(duì)胰島素分泌抑制減輕，使正常的脂肪-胰島軸的反饋機(jī)制被破壞，隨之出現(xiàn)高胰島素血癥。

脂聯(lián)素是一種僅在脂肪組織中表達(dá)和分泌的膠原蛋白。它增加胰島素敏感性的作用已得到許多實(shí)驗(yàn)的證實(shí)[25]。肥胖個(gè)體血漿脂聯(lián)素水平以及脂肪組織脂聯(lián)素mRNA的表達(dá)均下降。無論是動(dòng)物模型還是人體試驗(yàn)都表明低脂聯(lián)素血癥與胰島素抵抗密切相關(guān)，脂聯(lián)素水平降低可以加劇胰島素抵抗[26]。

消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后血清瘦素水平顯著下降。脂聯(lián)素水平升高，且術(shù)后瘦素水平下降與BMI無關(guān)。消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后血清瘦素水平也顯著下降，該術(shù)式對(duì)脂聯(lián)素的影響未見報(bào)道。消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后瘦素及脂聯(lián)素的改變可能有助于保持胰島素敏感性長期增強(qiáng)和血糖水平持久正常。

3.3.2 ?；碳さ鞍? 酰化刺激蛋白是脂肪細(xì)胞合成和分泌的脂肪因子，它能夠促進(jìn)脂肪細(xì)胞的產(chǎn)生。該因子還可以通過旁分泌和自分泌途徑促使脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取，并且可以直接作用于胰腺β細(xì)胞增加葡萄糖刺激下的胰島素釋放。有研究顯示，消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)可以使?；碳さ鞍姿较陆?。因此推測酰化刺激蛋白與術(shù)后糖代謝改善和胰島素抵抗改善有相關(guān)性。

3.4 炎性介質(zhì)假說

一般認(rèn)為，胰島素抵抗是一個(gè)慢性亞臨床炎癥過程[27]。目前，炎性反應(yīng)在胰島素抵抗、肥胖癥和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制中的作用備受關(guān)注。有學(xué)者提出肥胖引起的胰島素抵抗主要與脂肪細(xì)胞來源的炎性因子和炎癥信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活有關(guān)[28]，并且認(rèn)為2型糖尿病患者的十二指腸和近端空腸在食物的刺激下產(chǎn)生了炎性因子，特別是腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、IL-1、IL-6和C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)，這些炎性因子可以使下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素，使腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，繼而升高血糖。消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)后由于食物轉(zhuǎn)流，減少了食物刺激下的炎性因子的產(chǎn)生，解除了炎性因子對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的刺激，使腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，因此術(shù)后血糖恢復(fù)正常[29]。已觀察到GBP術(shù)后IL-6，TNF和CRP水平顯著下降[30]，這一結(jié)果也在一定程度上支持這種假說。

4 手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證和禁忌證

近來的研究表明，消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)的適應(yīng)證不僅包括肥胖癥合并2型糖尿病，還可以使BMI<35 kg/m2的2型糖尿病患者受益[31-32]。具體而言，2型糖尿病患者的胰島功能處于代償期，術(shù)前血清胰島素和C肽不低于正常值；糖尿病病史<15年；年齡<65歲適合于消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)。消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)治療2型糖尿病的禁忌證[33]為胰島功能不全或衰竭的晚期2型糖尿病患者，糖尿病病史>15年，年齡>70歲，空腹血清胰島素定量<正常低值1/3；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。但是，隨著經(jīng)驗(yàn)的豐富及技術(shù)的成熟，這些禁忌證的范圍已被逐步縮小[34]。同時(shí)也有學(xué)者觀察到消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)對(duì)1型糖尿病患者或是胰島功能不全或衰竭的晚期2型糖尿病患者也有一定的治療作用，其原因在于術(shù)后出現(xiàn)胰島增殖，衰竭的胰島功能得以恢復(fù)。因此，部分1型糖尿病患者和胰島功能不全或衰竭的晚期2型糖尿病患者是否適合行消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)尚待進(jìn)一步研究。消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證尚未明確。

目前的研究結(jié)果表明，消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)和消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)可以起到控制2型糖尿病患者血糖的作用。但是，2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制以及消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療機(jī)制尚未明確。盡管國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已開始應(yīng)用消化道轉(zhuǎn)流和/或轉(zhuǎn)位重建術(shù)治療2型糖尿病患者，但是這兩種手術(shù)方式能否作為治療2型糖尿病的有效方法應(yīng)用于臨床尚無明確結(jié)論。因此，有必要對(duì)上述兩類手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制進(jìn)行深入研究，藉此為這兩類治療2型糖尿病手術(shù)的臨床應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，為探究2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制提供有益的幫助。

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