周勁松，王一建

(國華徐州發(fā)電有限公司，江蘇 徐州 221166)

未遂事故是指有可能造成嚴(yán)重后果，但由于偶然因素，實際上沒有造成嚴(yán)重后果的事件。也就是說，未遂事故的發(fā)生原因及其發(fā)生、發(fā)展過程與某個特定的會造成嚴(yán)重后果的事故是完全相同的，只是由于某個偶然因素，沒有造成該類嚴(yán)重后果。

美國科學(xué)家海因利希對未遂事故進行過較為深入的研究，提出了1:29:300法則(海因利希法則)，也就是大家日常所講的著名的事故控制理論：“冰山原理”。這一法則說明，重特大事故與一般事故、未遂事件之間形成如同冰山一樣的結(jié)構(gòu)，一個暴露出來的大事故必定有大量的不安全事件掩藏其后，就像水面上的冰山只是冰山整體的一小部分，而隱藏在水下看不見的部分，卻龐大得多。海因利希法則闡明了事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，即一般情況下，發(fā)生嚴(yán)重傷害事故的可能性是很小的，大量發(fā)生的是輕微傷害或者無傷害的事故和事件。眾所周知，一旦發(fā)生事故，控制事故后果的嚴(yán)重程度是一件非常困難的工作，因而要防止嚴(yán)重傷害的發(fā)生，就應(yīng)該全力以赴地控制未遂事件的發(fā)生。

在企業(yè)中，班組是最基層的組織，班組成員直接進行各種現(xiàn)場工作，是出現(xiàn)違章和發(fā)生事故的主體，所以，班組是控制未遂的最重要的單元，班組控制未遂必將對預(yù)防事故起到事半功倍的效果。

1 控制班組未遂發(fā)生要認(rèn)清的幾個事實

(1) 未遂發(fā)生的可能性是時刻存在的，沒有發(fā)現(xiàn)未遂不等于沒有發(fā)生未遂，在目前社會條件下“零未遂”是不現(xiàn)實的。特別是一些企業(yè)上報沒有未遂，這只能是掩耳盜鈴、上下皆大歡喜的“游戲”。當(dāng)前，班組與上級簽訂“不發(fā)生未遂”的安全目標(biāo)，只是一項要求努力做到的理想目標(biāo)，而不能作為實際的考核目標(biāo)?？陀^地、實事求是地對待未遂的發(fā)生，正確辨證地進行管理，才能將安全管理做到實處。

(2) 當(dāng)前存在的最主要問題，就是人們對未遂的不重視。只要事故的發(fā)生沒有造成嚴(yán)重后果，許多人認(rèn)為只是虛驚了一場，事故之后依然我行我素，員工如此，管理層也如此。如果沒有對未遂進行分析，沒有對未遂采取控制措施，就不能從未遂中吸取教訓(xùn)，一旦形成事故鏈，則發(fā)生事故是必然的。日本曾經(jīng)掀起“消滅300”運動，其根據(jù)正在于此。美國有關(guān)學(xué)者也曾進行過類似的研究，他們在某企業(yè)對2組執(zhí)行同樣操作的員工做了一次對比試驗，對其中的甲組進行正常管理；對乙組則要求及時上報未遂事故，并經(jīng)專家分析后采取相應(yīng)措施。1年后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，乙組的事故率比甲組有明顯的降低。

(3) 未遂事故與已遂事故的對待。本質(zhì)安全的一個重要方面就是人的行為安全。嚴(yán)重不安全行為的結(jié)果，一是形成事故，造成人身傷害；二是沒有造成人身傷害，被定義為未遂。其實有無傷害這只是一個偶然性的問題，其本質(zhì)并沒有多大的區(qū)別。從系統(tǒng)安全理論分析，發(fā)生人身傷亡事故是人、物和環(huán)境3個因素的偶合。例如，某廠作業(yè)人員在無人監(jiān)護的情況下從14 m高處向下扔鋼板，擊中正在地面行走的一名職工頭部，使其致死。這類事故在企業(yè)中屢見不鮮，就高處落物來講，假若發(fā)生了10次，可能這10次都傷不著人，也可能只有1次傷人，9次傷不著人，然而正是這9次未傷人的未遂事件才導(dǎo)致了傷人的已遂事故。如果受害者早幾步或者晚幾步通過危險區(qū)，都不至于造成嚴(yán)重的后果，但是落物對人所構(gòu)成的威脅依然是存在的。由此可見，未遂事故與已遂事故之間在行為上是沒有明顯界限的。事故的發(fā)生是不安全行為積累到一定程度的結(jié)果，也就是未遂后的已遂，就像中國的老話“不是不報，時候未到”，多次不安全行為必然要使行為人咽下自己釀造的苦酒。

值得欣慰的是，“未遂”作為本質(zhì)安全管理的一個重要方面，已愈來愈被管理層所重視。一些電力公司要求：抓小防大，加強未遂及反習(xí)慣性違章控制，實行鼓勵主動報告未遂、違章事件的管理機制，把對未遂管理的績效列入安全管理評價指標(biāo)。將未遂列為重要控制點，并將杜絕未遂改為鼓勵主動報告未遂，體現(xiàn)出未遂管理的客觀性及安全管理思路的與時俱進。

2 控制班組未遂發(fā)生要理清的幾對矛盾

多年來，未遂管理一直滯后于事故管理，因而在未遂管理的實施過程中，出現(xiàn)一些矛盾問題是不可避免的，需要正確認(rèn)識并予以解決?？刂瓢嘟M未遂的發(fā)生，要理清和解決以下矛盾。

(1) 暴露與激勵的矛盾。雖然實行了鼓勵主動報告未遂的正向激勵措施，但響應(yīng)者微，班組和個人均存在怕麻煩的心理。因為發(fā)現(xiàn)未遂不但要上報，還要進行分析、做好預(yù)防措施和對當(dāng)事人的考核等工作。對于小的違章(如現(xiàn)場作業(yè)鞋帽不符合要求)班組認(rèn)為沒有必要分析上報；對于大的未遂(如高空落物、高處作業(yè)未系安全帶)班組不敢上報，怕被指責(zé)為班組安全管理不到位，影響績效考核結(jié)果和班組聲譽。杜絕未遂和暴露未遂形成嚴(yán)重矛盾，也是發(fā)生未遂隱瞞不報的原因所在。

要解決這一矛盾，應(yīng)從以下幾方面著手：

① 正確認(rèn)識矛盾的存在是不可避免的，解決矛盾的關(guān)鍵不在班組而在各級管理人員。光有激勵措施是不夠的，重要的是各級領(lǐng)導(dǎo)要對未遂有正確的認(rèn)識，要能夠在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)未遂并對其進行整改，起到示范帶頭作用。

② 要提高班組未遂管理的水平，認(rèn)識到班組未遂管理是班組安全的保證，沒有班組的積極參與是無法真正做好未遂管理的。要發(fā)揮班組安全員的作用，明確安全員是班組未遂管理的主要責(zé)任人，配合班組長做好未遂管理工作。同時，班組未遂分析控制程序要簡單，便于實行。

③ 提高員工對未遂管理的正確認(rèn)識，不是對人而是對事。任何人員都不愿意在自己身邊發(fā)生人身傷害情況和班組管轄的設(shè)備出現(xiàn)損壞。只要對身邊及自身出現(xiàn)的未遂愿意去暴露，在暴露中提高自己的安全作業(yè)技能，養(yǎng)成良好的安全作業(yè)習(xí)慣，就能保證自己及周邊人員不受傷害。只有如此才能防止未遂頻繁出現(xiàn)而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

(2) 未遂事件的統(tǒng)計與管理層次的矛盾。未遂事件的統(tǒng)計對未遂的管理和控制是非常必要的，對未遂事件的統(tǒng)計是對危險做出判斷和評價的依據(jù)。抓好未遂事件的統(tǒng)計管理，對未遂事故進行認(rèn)真分析，才能發(fā)現(xiàn)更多的事故隱患，才能真實地反映出作業(yè)環(huán)境的危險程度，才能積極主動地做好各類事故的預(yù)防工作，不斷地掌握安全生產(chǎn)的主動權(quán)。對于設(shè)備存在的未遂比較容易定義和統(tǒng)計，班組也愿意去發(fā)現(xiàn)和整改。但是對于人員及管理中存在的未遂，由于管理的層次不同會造成未遂定義和統(tǒng)計范圍的不同。如上所述嚴(yán)重違章險些造成人身傷害可定義為公司級未遂事件。對班組來說，一般違章是較常見的，后果也可能是很嚴(yán)重的，也應(yīng)該定為未遂事件進行統(tǒng)計，但是對上一級或公司級來說則可不統(tǒng)計為未遂。因此，對未遂的界定和統(tǒng)計應(yīng)根據(jù)不同的管理定義不同的標(biāo)準(zhǔn)，如可制定三級未遂的標(biāo)準(zhǔn)。在當(dāng)前未遂管理的初級階段，對未遂的定義和統(tǒng)計要寬，使班組對矛盾的分解有一個從量變到質(zhì)變過程，有一個漸進向上的過程。不過，應(yīng)防止其中摻雜水分的統(tǒng)計，防止將統(tǒng)計搞成形式主義，增加管理層和班組負(fù)擔(dān) 。

(3) 未遂事件當(dāng)事人與檢查者的矛盾。由于不能正確認(rèn)識未遂管理的作用及目的，當(dāng)事人往往認(rèn)為暴露自身的未遂是檢查者的小題大作，存在抵觸情緒。同時舉報人(舉報人的提法也不妥)舉報班組發(fā)生未遂被上一級考核，會使班組名譽受到影響，本人也會受到影響，因而存在畏難情緒。這些都不利于未遂事件的暴露和控制，也反映出未遂管理制度不到位和宣傳上存在問題。未遂管理的目的是防止事故的發(fā)生，與事故管理有一定的區(qū)別。

(4) 同一類未遂事件后果界定的差異很大的矛盾。大量的各類突發(fā)性事件中，哪些屬于嚴(yán)重未遂，哪些屬于一般未遂，目前界定是較困難的，在有些情況下是模糊的。對未遂事件后果的界定會因人們的理解程度、觀察事物的角度的不同而有所不同。所以，只有全面加強對未遂事故的辨識，有針對性地實施未遂事故管理程序，才能得心應(yīng)手地進行未遂管理。

人的本質(zhì)安全相對于物、系統(tǒng)、制度等3方面的本質(zhì)安全而言，具有先決性、引導(dǎo)性、基礎(chǔ)性地位。暴露未遂、控制未遂的目的，就是要防止人的不安全行為，實現(xiàn)人的本質(zhì)安全，進而逐步實現(xiàn)整體的本質(zhì)型、恒久型安全目標(biāo)。各級部門都要強化對未遂事件的管理，要加大宣貫力度，讓各級人員明白“未遂事故必然造成已遂事故”，要立足基層，研究未遂管理的特點和方法，有針對性地做好未遂管理，使抓未遂管理不至于成為一句空話。