伍 強,周 波,袁 濤,劉孟剛,劉宏鳴,陳 平

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科,重慶 400042）

進年來,隨著人們對膽囊功能及膽囊切除后對人體產(chǎn)生不良影響的認識不斷提高,保膽取石已成為治療膽囊結(jié)石的發(fā)展方向?，F(xiàn)就本科行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的172例患者隨訪結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2007年1月至2009年1月行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的172例患者,其中男65例,女107例;年齡12～ 71歲,平均(43.4±5.1)歲。

1.2 病例選擇 所有膽囊結(jié)石患者均由B超檢查確診,膽囊炎癥較輕,膽囊壁較薄,壁厚小于2 mm。術(shù)前均行膽囊功能試驗,測定空腹與脂肪餐后膽囊的最大長徑與最大橫徑,計算空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積[膽囊收縮面積=(空腹膽囊面積-餐后膽囊面積的差)/空腹膽囊面積],餐后膽囊收縮面積大于30%,172例術(shù)前空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積平均(0.30±0.45)cm2。急性期膽囊炎癥較重、水腫較明顯,對膽囊萎縮、膽囊頸部結(jié)石嵌頓的患者,建議不行保膽手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式選擇 所有患者均選用全身麻醉。患者取平臥位,麻醉成功后,建立氣腹,按常規(guī)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方法戳A、B、C孔,置入穿刺鞘,用腹腔鏡探查膽囊大小、形態(tài)及其與周圍組織粘連情況,最后決定是否保留膽囊及保膽手術(shù)方式。如膽囊底能提出體外,則在膽囊底投影部位(C孔)切開一長約10 mm的切口將膽囊底提出腹壁外,切開膽囊底(根據(jù)膽囊結(jié)石大小決定切開膽囊底大小),放入膽道鏡,用生理鹽水沖洗膽囊腔,然后用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出,用4-0可吸收線將膽囊切開處全層縫合。對于膽囊不能提出腹腔的患者,可選擇在腹腔內(nèi)保膽,先按腹腔鏡切膽囊方法置入穿刺鞘,然后用4-0可吸收線將膽囊底懸吊于腹壁,在膽囊底無血管區(qū)用電凝鉤切開膽囊[1],取石及縫合膽囊創(chuàng)面操作與上述方式相同,只是所有操作均在腹腔內(nèi)進行。結(jié)石放入標本袋中,于手術(shù)結(jié)束前經(jīng)劍突下穿刺孔取出。根據(jù)術(shù)中縫合情況決定是否放置腹腔引流管,根據(jù)引流情況,引流管一般在術(shù)后1～2 d內(nèi)拔出。

1.4 隨訪患者 本組所有患者均在出院后 3、6、12、24個月來院復查。復查內(nèi)容包括肝膽超聲(了解結(jié)石有無復發(fā)及膽囊壁厚度)、膽囊功能試驗,計算脂肪餐后膽囊收縮面積。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量單位用(±s)表示。均數(shù)比較采用t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后處理及出院時間 術(shù)后常規(guī)給予抗炎、補液治療,術(shù)后第1天患者均開始下床活動及進食低脂飲食,同時開始口服消炎利膽片,2片/次,3次/d(療程 3～6個月),術(shù)后第2天復查腹部B超,膽囊腔內(nèi)均無殘余膽囊結(jié)石,于術(shù)后第3天出院。平均住院時間為4.5 d。

2.2 隨訪情況 1例患者術(shù)后3個月復查B超提示膽囊腔內(nèi)異?；芈?考慮膽泥形成可能,改口服熊去氧膽酸膠囊(1粒/d),2個月后再次復查B超提示膽囊形態(tài)正常,腔內(nèi)未見異常。1例患者術(shù)后6個月復查B超提示結(jié)石復發(fā),復發(fā)率0.58%(1/172);3例患者術(shù)后24個月復查B超提示結(jié)石復發(fā),2年內(nèi)復發(fā)率為2.33%(4/172)。104例患者術(shù)后6個月膽囊壁厚度平均為(1.48±0.15)mm,脂肪餐后膽囊收縮面積平均為(0.35±0.05)cm2;50例患者術(shù)后12個月膽囊壁厚度平均為(1.35±0.30)mm,脂肪餐后膽囊收縮面積平均(0.39±0.06)cm2。膽囊壁厚度測量在術(shù)后6、12月與術(shù)前相比明顯變薄(P＜0.05);膽囊收縮功能在術(shù)后6、12月與術(shù)前比較明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。

3 討 論

保膽取石手術(shù)方式有多種:傳統(tǒng)開腹小切口保膽取石;腹腔鏡下腹腔外聯(lián)合膽道鏡保膽取石;腹腔鏡下腹腔內(nèi)聯(lián)合膽道鏡保膽取石[2]。本院采用后兩種手術(shù)方式。膽囊結(jié)石是一常見病、多發(fā)病,約占正常人群的10%左右[3]。1882年,德國Langenbuch完成了世界上首例膽囊切除以來,至今膽囊切除術(shù)一直被認為是治療膽囊良性疾病的最佳治療方法[4]。近20年來,腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)點已被廣泛應用于臨床[5-6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展與進步,人們對膽囊的認識也進一步加深,研究發(fā)現(xiàn),膽囊是人體一個功能十分復雜的重要器官,它不僅具有濃縮、儲存、排出膽汁作用,同時還緩沖膽管壓力,參與消化及免疫功能[7],膽囊切除后,喪失了膽囊正常生理功能,部分患者可引起一系列生理障礙[8]。有研究顯示,膽囊切除術(shù)后,結(jié)腸癌發(fā)生的危險性較未行膽囊切除患者高45倍[9-10],且膽總管結(jié)石發(fā)生率明顯升高[11-12]。隨著腹腔鏡及膽道鏡的廣泛應用,單純膽囊切除手術(shù)正被保膽取石所代替。保膽取石不僅保留了膽囊,還保存了膽囊的正常生理功能,避免了因切除膽囊引起的一系列生理障礙及并發(fā)癥。

在膽囊切除的手術(shù)過程中,由于膽囊三角局部組織的粘連以及解剖變異,膽囊切除術(shù)可能造成膽管損傷、肝管損傷及血管損傷等。有報道,在膽囊切除過程中膽管損傷占0.18%～2.3%[13]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石的整個操作均在膽囊腔內(nèi)進行,有效避免了因操作不當造成的并發(fā)癥。腹腔鏡保膽手術(shù)對保留功能正常的膽囊有著不可替代的優(yōu)勢,但并不是所有膽囊都可選擇該手術(shù)方式,它有嚴格的適應證和禁忌證。對膽囊功能良好,膽囊管通暢,估計能完全取盡結(jié)石的患者,可行保膽手術(shù)。而膽囊已發(fā)生器質(zhì)性病變與不可逆的功能損害(如瓷化膽囊、萎縮性膽囊炎及急性壞疽性膽囊炎等),膽囊頸部結(jié)石嵌頓,膽囊畸形(如中隔膽囊與雙膽囊等)以及急性膽囊炎患者不可行保膽手術(shù)。

術(shù)中部分病例出現(xiàn)膽囊腔內(nèi)少量出血,采用0.1%腎上腺素生理鹽水沖洗止血或電凝直接止血(沖洗液應用5%葡萄糖液),電凝止血要防止因電流過大而導致膽囊穿通?？p合膽囊創(chuàng)面前要再次確定膽囊腔內(nèi)無殘余結(jié)石、膽囊內(nèi)壁無出血、膽囊管開口處可見大量膽汁間歇性涌向膽囊腔。使用4-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊創(chuàng)面,還納入腹腔,使膽囊處于自然狀態(tài),用小塊干紗布覆蓋膽囊,縫合創(chuàng)面,壓迫膽囊體,觀察紗布有無染色以確定膽囊縫合創(chuàng)面無出血、膽漏,注意操作結(jié)束時,膽囊懸吊線需打結(jié),如直接抽去懸吊線,部分患者有可能因懸吊膽囊線縫針穿透膽囊,膽汁通過其針孔滲出,引起膽漏。手術(shù)結(jié)束前用腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)有無出血、肝床有無拉傷、腹壁切口有無出血,最后撤出器械。此種保膽方法一般不需放置腹腔引流管。皮膚切口均全部用拉合膠布粘貼。

保膽取石術(shù)盡管有較好的療效,也仍存在著許多爭議問題。結(jié)石復發(fā)就是其中之一,不過,有報道稱保膽取石術(shù)后5～10年結(jié)石的復發(fā)率由從前的30%～40%降低到目前2%～4%[14]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石不僅具有創(chuàng)傷小、恢復快以及復發(fā)率低等優(yōu)點,還有效地解決了術(shù)中膽囊結(jié)石殘留問題,至今尚無死亡病例、膽道損傷及周圍臟器損傷的報道[15],值得臨床推廣。

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