王莉香

人工AVF用于血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的主要手段之一。腎衰患者需要行維持性血液透析治療，血管通路可以被譽為是尿毒癥患者的“生命線”，血管通路的功能是影響血液透析患者死亡率及住院時間、費用的一個重要因素[1]。臨床造瘺的部位經(jīng)常選擇于肘窩的肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈之間，腕部的尺動脈或橈動脈與鄰近的淺靜脈之間，以橈動脈與頭靜脈吻合最常見，因其具有操作方便、并發(fā)癥少、通暢時間長等優(yōu)點，其3年通暢率可達(dá)50%以上，是長期血液透析患者首選的血管通路模式[2]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，透析病人的壽命逐漸延長，但由于高齡、動脈硬化、肥胖、糖尿病血管病變、長時間透析等原因使部分患者出現(xiàn)瘺口狹窄或閉塞、靜脈瘤樣擴張、吻合口處假性動脈瘤、盜血綜合癥、皮下血腫及高輸出性心力衰竭等并發(fā)癥，為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進行術(shù)前選擇造瘺血管非常重要，CDFI是用于探測血管及監(jiān)測人工AVF的良好工具，它具有無創(chuàng)、快速、簡捷、經(jīng)濟和可反復(fù)的優(yōu)點?，F(xiàn)對我院從2009年5月至2011年1月60例腎衰患者進行分組對比，對形成的動靜脈瘺采用CDFI進行測量分析，總結(jié)如下：

1 資料與方法

本組60例尿毒癥患者，男性40例，女性20例，年齡范圍22～78歲，平均年齡55.7歲。慢性腎炎20例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病13例，腎結(jié)石3例，多囊腎2例，急性壞死性胰腺炎引起腎衰1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎1例。術(shù)前均留置有中心靜脈雙腔導(dǎo)管作為臨時透析通路，術(shù)前貧血、心衰、低蛋白血癥等并發(fā)癥基本糾正，術(shù)前出凝血時間檢查均在正常范圍。隨機抽取30例患者行造瘺術(shù)前彩色多普勒選擇血管，余30例患者僅由術(shù)前臨床常規(guī)選擇血管而行造瘺術(shù)。手術(shù)的方式均是采取端端吻合。監(jiān)測瘺口時間為造瘺后4～6周行血液透析前。

使用儀器是GE—VIVIDFIVE彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率為7.5～10MHz，多普勒頻譜取樣角度為0～20°。

一組30例患者是未經(jīng)術(shù)前超聲探測血管，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗選擇非慣用手臂的橈動脈、頭靜脈進行造瘺。另一組是對隨機抽取的30例患者進行術(shù)前超聲探測選擇血管，患者取平臥位，探測雙側(cè)上肢肱動脈、橈動脈、尺動脈及頭靜脈、貴要靜脈，記錄其內(nèi)徑、二維顯像特點、收縮期血流速度、進行反應(yīng)性充血試驗動脈的RI以及靜脈使用止血帶后的內(nèi)徑，根據(jù)下列要求選擇符合動靜脈內(nèi)瘺的血管參數(shù)要求的血管：（1）動脈內(nèi)徑＞1.6mm，進行反應(yīng)性充血試驗動脈RI＜0.7；（2）靜脈未使用止血帶前內(nèi)徑＞2.0mm，使用止血帶時內(nèi)徑≥2.5mm[3]。臨床醫(yī)生選擇其中二根符合內(nèi)瘺血管參數(shù)的血管進行造瘺。

造瘺術(shù)后4～6周對兩組患者形成的動靜脈瘺道血管進行監(jiān)測，患者取平臥位，尋找動靜脈瘺的部位，先觸診和聽診，在瘺口部位可捫及明顯的持續(xù)性震顫和聽到粗糙的“機器滾動樣”雜音，找到瘺口的準(zhǔn)確位置，再采用二維掃描顯像，顯示出吻合口及其近心端動脈、靜脈主干和遠(yuǎn)心端動脈、靜脈主干，分別測量動脈、靜脈及瘺口內(nèi)徑，觀察有無血栓形成，鄰近有無異常回聲光團，然后采用CDFI觀察血流流向、血彩充盈，以脈沖多普勒（PW）取樣作頻譜分析，測定瘺口處最大血流速度（PSV）、平均血流速度（v）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI），并通過超聲儀自動計算出平均血流量（Q）。因血流量的測量受心率的影響明顯，故至少應(yīng)分析6個以上心動周期的血流量[4]，再取平均值，以減少誤差。

2 結(jié)果

二維圖像顯示瘺口為動脈與靜脈之間的無回聲管道結(jié)構(gòu)，CDFI顯示瘺道為從動脈流向靜脈的五彩鑲嵌的紊亂血流，頻譜顯示瘺口近心端動脈血流頻譜為高速低阻頻譜，頻窗消失，瘺口遠(yuǎn)心端靜脈血流頻譜為動脈樣血流頻譜。30例經(jīng)術(shù)前超聲探測選擇血管的患者形成的上肢動靜脈瘺瘺口直徑3～5mm，平均直徑約4.5mm，平均血流量為230～300ml/min，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道：自身動靜脈瘺最初血流量多為200～300ml/min，隨時間延長，成熟的內(nèi)瘺血流量可高達(dá)2000ml/min，多在800～1200ml/min[5]，所以這30例患者的內(nèi)瘺完全符合血液透析的要求，造瘺成功率為100%；30例未經(jīng)術(shù)前選擇血管的患者形成的上肢動靜脈瘺瘺口直徑1.5～8mm，平均直徑約4.3mm，平均血流量為150～350ml/min，其中有3例患者瘺口直徑小于2.0mm，走行成角，平均血流量低于200ml/min，未達(dá)到行血液透析要求的瘺口血流量，另有1例患者瘺口直徑達(dá)8mm，平均血流量達(dá)350ml/min，患者出現(xiàn)了高輸出性心力衰竭，內(nèi)瘺失敗，結(jié)果30例未經(jīng)超聲術(shù)前選擇血管的患者形成的瘺只有26例內(nèi)瘺符合血液透析的要求，所以盲目選擇血管造瘺的成功率為86.7%。

3 討論

血管通路是保證血液透析充分的前提，而動靜脈內(nèi)瘺是目前大多數(shù)維持性血透患者進行有效透析、長期存活最常采用的通路，它能保證有效血流量，且可重復(fù)穿刺，不易發(fā)生血栓、感染等優(yōu)點[6]。對于晚期腎功能衰竭患者在進行血液透析之前必須接受上肢或下肢的人工AVF手術(shù)，建立血管通路，利用這種AVF作為血管通路可反復(fù)使用，使得血液透析療法對于腎功能衰竭患者來說更為安全、簡單、易于接受。1960年，Quinton等人第一次將患者的動靜脈在體外用聚四氟乙烯管連接起來，建立了動靜脈外瘺，使長期間斷血液透析成為可能，是血管通路的第一個里程碑。1966年，Brescia及Cinino發(fā)明了自身動靜脈內(nèi)瘺，才真正使血液透析技術(shù)進入了新時代，是血管通路的第二個里程碑。建立良好的AVF的主要目的是保證充分透析的血流量，理想的瘺口通常是瘺口內(nèi)徑3～5mm，初期血流量200～300ml/min。吻合口過大，造成動脈血通過內(nèi)瘺直接回流至心臟，增加心臟負(fù)荷，易致心衰并發(fā)癥；吻合口過小，透析血流量不足，造成透析時間延長，透析質(zhì)量差，更易引起其他并發(fā)癥。根據(jù)本組研究結(jié)果表明，開展術(shù)前對造瘺血管進行超聲探測評價，尋找符合建立動靜脈瘺的血管，給臨床醫(yī)生提供有力的數(shù)字依據(jù)，提高造瘺成功率，免除患者進行第二次手術(shù)的痛苦，是腎衰患者進行血液透析治療過程中最關(guān)鍵的一步。我院腎內(nèi)科現(xiàn)已普遍開展對腎衰患者造瘺術(shù)前進行血管選擇，動脈評價主要針對橈動脈、尺動脈，必要時選擇肱動脈、腋動脈，先觀察有無橈動脈、尺動脈先天缺如、多支或高位分支等解剖，觀察有無斑塊，注明斑塊的位置大小，為手術(shù)位置的選取提供信息，動脈內(nèi)徑在不使用止血帶的情況下大于1.6mm，追蹤檢查全程有無狹窄或閉塞，若有則不能造瘺，行反應(yīng)性充血檢查動脈血流頻譜由三相高阻波型變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ停襌I＜0.7；靜脈評價以頭靜脈為主，貴要靜脈作備選靜脈，內(nèi)徑在不使用止血帶的情況下大于2.0mm，若使用止血帶3分鐘后管徑大于2.5mm也可，備選靜脈要有一段走行較平直，有利于透析穿刺，然后應(yīng)用止血帶束臂使遠(yuǎn)端靜脈充血擴張，觀察有無局部管徑較細(xì)、有無狹窄、有無管壁增厚。CDFI對于評價患者所面臨的血管問題極有幫助，它比物理檢查可顯示更多的血管細(xì)節(jié)，在建立通路前仔細(xì)了解動、靜脈解剖狀態(tài)，對血管進行描畫，選擇功能良好的血管，減少手術(shù)失敗，使自體動靜脈內(nèi)瘺數(shù)量增加，對于原先曾經(jīng)建立過通道和（或）中心通道失敗者尤為如此。術(shù)前的局部血管造影不僅可能引起靜脈炎或造影劑反應(yīng)，且價格昂貴、有創(chuàng)，因此超聲檢查顯得更為重要。

隨著人口的老齡化以及糖尿病和高血壓的發(fā)病率的升高，老年腎衰竭、糖尿病腎病和高血壓動脈硬化越來越多，靜脈纖細(xì)、耗竭、難以建瘺的情況日益增多，血管通路問題也可導(dǎo)致患者焦慮、不適、疼痛及透析不充分等。應(yīng)用CDFI按上述的血管標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前尋找行動靜脈內(nèi)瘺的血管有助于提高造瘺成功率，減少并發(fā)癥，減輕病人的痛苦。

AVF功能成熟過程中，血流量日益增加，一個成熟完好的瘺管可維持很多年，一直提供足夠的血流量，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)動態(tài)進行術(shù)后監(jiān)測AVF狀況，可及時發(fā)現(xiàn)通路狹窄、栓塞形成和感染等瘺口存在并發(fā)癥，以便相應(yīng)處理。如發(fā)現(xiàn)血栓，可在內(nèi)瘺動脈端推注尿激酶溶解血栓，如頭靜脈瘤樣擴張，可使用彈性繃帶輕輕加壓，如瘺口狹窄，可行球囊導(dǎo)管擴張治療[7]，等等，以便延長AVF的壽命。

CDFI檢查具有無創(chuàng)、可靠、簡便、經(jīng)濟、可反復(fù)等優(yōu)點，既可對術(shù)前血管進行評價，選擇符合條件的血管造瘺，提高成功率，減少并發(fā)癥；也可監(jiān)測術(shù)后內(nèi)瘺通道，為治療處理提供信息。

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