唐 飛，張 榮，張 健

臨床資料

1 一般資料 本組42例中，男性19例，女性23例;年齡31～67歲，平均55歲。依據(jù)AO分類法分類，C1型(T型或Y型)15例，C2型(經(jīng)髁間、髁上粉碎型骨折)22例，C3型(髁間、髁上粉碎型同時合并髁部冠狀面骨折)5例。

2 手術(shù)方法 采用股骨下端前外側(cè)切口，于髕骨外側(cè)緣繞行至脛骨結(jié)節(jié)部止，逐層分離暴露骨折部，充分暴露骨折斷端及股骨髁部關(guān)節(jié)面。先將股骨髁部骨折塊復位，使股骨髁關(guān)節(jié)面、髕面盡可能解剖復位，關(guān)節(jié)面光滑平整，復位后臨時固定，將其間的碎骨片放置原位填充。屈膝30°～45°將髁部與股骨干部復位，恢復股骨干的長度，并注意維持膝關(guān)節(jié)生理外翻角6°～8°。將股骨遠端外側(cè)鎖定鋼板放置于股骨外側(cè)。根據(jù)具體情況髁部置入3～5枚鎖定螺釘和1～2松質(zhì)骨螺釘固定骨折遠端，近端皮質(zhì)骨螺釘和鎖釘聯(lián)合應用。對合并髕骨骨折、前交叉韌帶損傷者同期予以相應處理。

3 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素，24～48小時后拔除引流管。根據(jù)骨折粉碎程度，內(nèi)固定是否牢固，指導患者康復鍛煉。無合并神經(jīng)血管、韌帶損傷者，5～7天炎癥減輕后即行膝關(guān)節(jié)功能訓練器(CPM)鍛煉。對嚴重骨質(zhì)疏松者和合并韌帶損傷者輔以外固定3～4周。

4 結(jié)果 本組所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間7～36個月，平均13．6個月。1例因下地負重過早發(fā)生骨不連，1年后經(jīng)再次植骨，術(shù)后8個月愈合。2例創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎，無螺釘或鋼板斷裂，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻現(xiàn)象。參考膝關(guān)節(jié)功能臨床療效評分系統(tǒng)的評定標準［1］，優(yōu)12例，良24例，可4例，差2例;優(yōu)良率85．71%。

討 論

股骨遠端粉碎性骨折常用的器械有動力髁鋼板(DCS)、解剖支撐鋼板、逆行髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定材料。DCS對髁部骨塊間滑動加壓，多用于B型和部分C1型骨折;逆行髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定［2］符合股骨生物力學，多用于A型骨折;解剖支撐鋼板可用于C型骨折，但對C2、C3股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的骨折支撐力較差，常需要在內(nèi)側(cè)輔以雙鋼板固定。而股骨遠端外側(cè)鎖定鋼板其直徑6．5mm鎖定螺釘和鋼板通過鎖定孔的內(nèi)螺紋相互鎖定，形成內(nèi)固定支架系統(tǒng)，提高了內(nèi)固定物對骨折的支撐作用，減少了與骨表面的接觸面積有利于骨折愈合［3］。其對股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴重的C2、C3型骨折支撐作用更加明顯，可避免因為內(nèi)側(cè)支撐不足而使用雙鋼板固定，從而減少局部軟組織的創(chuàng)傷，更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復［4］。對于股骨遠端C3型骨折固定，鎖定鋼板根據(jù)解剖形狀在股骨髁有多個螺孔，可以根據(jù)術(shù)中骨折具體情況分為鎖定支撐固定孔和松質(zhì)骨螺釘加壓孔。通過松質(zhì)骨螺釘對股骨內(nèi)外髁骨塊和髁間粉碎的骨塊間起到加壓固定作用，而鎖定螺釘又起到對骨折的支撐作用，保持股骨干的長度和機械軸，以及股骨髁外翻6°～8°。但為避免出現(xiàn)股骨髁關(guān)節(jié)面變窄，在對股骨髁進行骨間加壓固定時，應使用全螺紋松質(zhì)骨螺釘。

由于股骨遠端外側(cè)鎖定鋼板其鎖定螺釘方向固定，故對于較大的鎖定螺釘不能固定的骨折塊需選用普通螺釘單獨固定。對于髁與干間的大量小碎骨塊堆放于原位，在C2、C3型骨折絕大多數(shù)伴有骨缺損，應常規(guī)一期取骼骨或異體骨、人工骨進行充分植骨。對于帶有關(guān)節(jié)面較大且薄的骨片可用可吸收螺釘通過關(guān)節(jié)面固定牢固并切除突出關(guān)節(jié)面的部分螺帽，保持關(guān)節(jié)面平整。

［1］ Kumar A，Whittle AP．Treatment of complex(Schatzker type V)fractures of the tibial plateauwith circular fixation:retrospective case review［J］．J Orthop Trauma，2000，14(5):33．

［2］謝肇，吳雪暉．逆行插入交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折［J］．重慶醫(yī)學，2007，36(9):795 －796．

［3］趙玉峰，邢叔星，沈岳，等．新型鎖定鋼板與骨骼接觸特征及其固定下骨折愈合觀察［J］．重慶醫(yī)學，2010，39(9):1071 －1073．

［4］ Sanders R，Swiontkowski M，RosenH，et al．Double-plating of comminuted，unstable fractures of the femur［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(3):341 －346．