石瀠 趙衛(wèi) 沈進

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）是常見顱內血管性疾病，在國外占顱內血管畸形的10%～15%，在我國占腦血管病患者的6.2%，以橫竇-乙狀竇區(qū)發(fā)生最高，其次為海綿竇區(qū)、上矢狀竇區(qū)等。該病成人多見，尤其是40～60歲年齡組多發(fā)，目前多數(shù)學者認為它是后天性疾病[1]。

1 發(fā)病機制與病因

其病因包括：①靜脈竇炎或栓塞。該病的病變基礎是在硬膜動脈與擴張的小靜脈之間存在一種直接交通，并將其命名為裂隙樣血管（crack - like vessle）[2]，而通常在動靜脈之間存在的毛細血管網(wǎng)在上述結構中沒有發(fā)現(xiàn)。這提示在硬膜上存在一種動靜脈直捷通路，正常情況下該血管完全閉合，而某些病理情況下，如靜脈竇炎或栓塞時，靜脈回流受阻，靜脈竇壓力升高，使這一通道開放，形成DAVF。②該病似有女性多發(fā)的傾向，Tayal等[3]報道的24例DAVF中，21例為女性；由于沒有進行多中心聯(lián)合的大宗病例觀察，這一觀點尚有待證實。③外傷、手術等可誘發(fā)DAVF形成，其原因在于靜脈竇高壓或閉塞。Rezende等[4]從實驗上證實了靜脈竇高壓可誘發(fā)DAVF的觀點。④也有少數(shù)新生兒和嬰幼兒出現(xiàn)DAVF的報道[5]，占全部病例的1%～3%，故該病也可能與先天性的顱內血管肌纖維發(fā)育不良有關。

2 分類

目前多以瘺口部位和引流靜脈分類[6]，尤其是后者對了解其臨床表現(xiàn)、制訂治療方案、改善預后更有裨益。

根據(jù)引流靜脈進行分類，以Djindjian分型與Cognard分型最佳。

Djindjian 分型:Ⅰ型，血液引流到通暢的靜脈竇，癥狀以顱內雜音為主，很少引起顱內高壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；Ⅱ型，引流到靜脈竇并返流到皮層靜脈，以慢性顱內壓增高為主；Ⅲ型，直接引流到皮層靜脈，使其擴張，甚至呈動脈瘤樣變，以SAH為主，此類型幾乎所有患者均出現(xiàn)SAH；Ⅳ型，引流入靜脈湖，占位效應顯著，顱內壓明顯增高，出血率高，常有神經(jīng)功能障礙。

Cognard分型:是對Djindjian分型的改良，其Ⅰ，Ⅱ型癥狀較輕或無明顯癥狀；Ⅲ型由于有皮層靜脈引流，出血率達40%；Ⅳ型有皮層引流伴靜脈瘤樣擴張，出血率更高達65%；V型，血液引流入脊髓的髓周靜脈，50%出現(xiàn)進行性脊髓病變。

引流靜脈分型低的治療相對容易、預后較好，分型高的治療困難、預后較差。Djindjian分型為Ⅰ，Ⅱ型者，治愈率為69.9%；Ⅲ，Ⅳ型，治愈率21.4%，尤其是Ⅳ型，因病情復雜，導致栓塞治療無明顯效果，可因顱內出血而死亡[7]。

3 臨床表現(xiàn)

該病的臨床表現(xiàn)與瘺口所處位置及引流靜脈類型密切相關[8]，如：橫竇區(qū)DAVF典型癥狀為患側顳部聽診聞及搏動性顱內血管雜音；海綿竇區(qū)DAVF出現(xiàn)明顯眼部癥狀，如突眼、球結膜水腫、眼肌麻痹及顯著眼內壓增高等。而靜脈引流方式不同，臨床表現(xiàn)亦有所不同：①靜脈引流為順流時，癥狀主要表現(xiàn)為動靜脈短路，即出現(xiàn)搏動性耳鳴及顱內血管雜音；②靜脈引流為逆流時，除了上述癥狀外，還有靜脈高壓表現(xiàn)，此時靜脈擴張、迂曲、管壁變薄，可引起顱內出血、劇烈頭痛、神經(jīng)功能障礙；③若靜脈直接引流到蛛網(wǎng)膜下腔或皮層靜脈，使靜脈瘤樣擴張，則極易引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血；④硬腦膜動靜脈瘺伴硬膜或硬膜下靜脈湖時，顱內占位效應明顯，病情嚴重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、顱內壓增高表現(xiàn)最為明顯，顱內出血的幾率也最大。

從發(fā)生率來看主要為搏動性顱內血管雜音，占67%，若血流量大，瘺口小，則聞及高調雜音，反之，雜音較小或無雜音。另外，半數(shù)患者可出現(xiàn)頭部鈍痛或偏頭痛，也可呈搏動性劇痛，活動、體位變化或血壓高時癥狀加重。輕偏癱和嘔吐發(fā)生率也達50%，原因為顱內壓增高和巨大靜脈湖占位效應。顱內出血占20%，癲癇發(fā)作與耳鳴各占15%，多因正常腦靜脈回流受阻，局部充血、水腫所致。其他還包括視力減退、眼部癥狀、步態(tài)障礙、眩暈、腦積水及心功能不全等，但發(fā)生率多在10%以下[9]。

4 診斷

由于該病臨床與影像特征明顯，診斷一般不困難。CT掃描可見硬腦膜竇異常擴大，腦血管和顱骨骨質異常，血管壓跡明顯，可出現(xiàn)局部占位效應及腦積水；MRI可顯示瘺口緊鄰硬膜竇，并有“流空”現(xiàn)象，也可清楚顯示供血動脈、引流靜脈與靜脈竇，但對于早期病變敏感性較低；CTA與MRA可顯示異常增粗的供血動脈和擴張的引流靜脈與靜脈竇，但瘺口具體的情況及危險吻合顯示欠佳。TCD檢查對本病診斷也有幫助，但缺乏特異性。

選擇性腦血管造影是目前確診和研究本病的唯一可靠手段[10]。

根據(jù)血管造影，DAVF的供血動脈包括[11]：①病變位于前顱窩，其供血動脈為硬膜動脈及眼動脈分支篩前動脈，多向矢狀竇引流；②病變位于中顱窩，供血動脈常來自腦膜中、咽升、顳淺動脈或腦膜垂體干前側支，靜脈引流向海綿竇；③病變位于橫竇或乙狀竇附近，供血動脈可來自腦膜垂體干、椎動脈腦膜支、腦膜中、咽升、耳后、枕動脈及大腦后動脈，靜脈引流向橫竇或乙狀竇。

腦血管造影應注意有無“危險吻合”的存在，常見的有：①腦膜中動脈顱底組前支或前組與眼動脈腦膜回返支的吻合；②咽升、頸深、頸升和枕動脈肌支與椎動脈肌支在頸枕聯(lián)合區(qū)及上頸段存在的廣泛吻合；③腦膜中動脈與頸內動脈的吻合，腦膜中動脈巖骨后支與同側面神經(jīng)供血動脈的吻合。

5 治療措施

硬腦膜動靜脈瘺的治療原則是永久性完全閉塞硬腦膜靜脈竇壁上的瘺口。目前尚無無理想的方法治療所有的病變。臨床常用的方法包括保守治療、手術治療、放射治療和綜合治療。臨床通常根據(jù)以下方法確定治療原則[12]。

根據(jù)Cognard分型：I型先行頸動脈壓迫，無效者可用經(jīng)動脈栓塞術；IIa型先行經(jīng)動脈顆粒栓塞術，無效者可用NBCA栓塞或經(jīng)靜脈栓塞；IIa+IIb型可經(jīng)動脈栓塞、手術切除靜脈竇和經(jīng)靜脈栓塞；III～V型具有侵襲性，可采用血管內介入治療、手術治療、放射治療和綜合治療。

根據(jù)病變部位：橫竇-乙狀竇區(qū)病變，以介入+手術聯(lián)合治療效果最佳；天幕區(qū)病變聯(lián)合治療優(yōu)于手術治療，手術治療優(yōu)于介入治療；海綿竇區(qū)病變介入治療最佳，且經(jīng)靜脈途徑優(yōu)于經(jīng)動脈搏途徑；前顱窩區(qū)病變手術治療最佳；腦凸面-上矢狀竇區(qū)手術與介入療效接近，由于軟腦膜靜脈引流多見，適于手術治療。

根據(jù)臨床癥狀：臨床狀輕且無軟腦膜靜脈引流者可隨訪觀察。臨床癥狀加重或出現(xiàn)軟腦膜靜脈引流癥狀應進行治療。

本文主要探討血管內栓塞治療方法中新型液體栓塞劑Onyx膠的應用。

5.1 應用Onyx膠栓塞治療DAVF原理

Onyx是美國MTI公司研發(fā)生產(chǎn)的一種全新的液態(tài)栓塞劑，它是次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）溶解于二甲基亞砜(Dimethyl Sulfoxide，DMSO)形成的簡單混合體，加入了微?；g粉，使之在X線下可視。當Onyx接觸水性溶液(如血液)時，DMSO迅速從混合物中逸出，進入血液中，而EVOH則析出，在血管內凝固為海綿狀固體起栓塞作用，但它不粘附血管壁，可長時間緩慢注射，在畸形團內良好彌散?？筛鶕?jù)EVOH和DMSO不同的配對，制備不同濃度的Onyx。栓塞劑有良好的液態(tài)穩(wěn)定性，當遇到血液后會自外向內固化，內層的晚固化使其在一定時間內保持內層的流動性，并且隨著病灶部位的血流動力和壓力梯度向阻力最小處前進，只有受到推力時才前進，具有良好持續(xù)的可控性，操作者能緩慢的控制栓塞劑，使栓塞劑在畸形病灶內充分彌散而將腦動靜脈瘺的絕大部分，甚至整個瘺口，達到理想的栓塞。單純Onyx栓塞可使20%的患者獲得早期影像學治愈，長期效果則有待進一步觀察。Onyx是迄今為止治療DAVF較好的栓塞材料，栓塞效果可達70%～90%，提高了介入治療DAVF的療效[13]。

5.2 Onyx應用于DAVF的可行性及安全性

由于Onyx黏性適中，其彌散度較好，因此其使用范圍適應證和使用方法具有獨特的一面[14]。

Onyx與以往臨床使用的栓塞物質NBCA的性能比較有明顯的優(yōu)點，特別是治療高流量顱內AVM和DAVF時其優(yōu)勢更顯著:1)Onyx的不黏性特點使得有充足的時間注射栓塞劑于病變部位以便更好地封閉瘺口或畸形團。2) Onyx注射時允許一定的反流，因此可以將微導管置于瘺口內或瘺口靜脈端。3)注射Onyx時可以首先將瘺口的靜脈端封閉，利用Onyx允許反流特點再將瘺口和瘺口的動脈端封閉以達到將病變完全閉塞的目的。4) Onyx具有較高的黏滯性，因此Onyx具有逃逸性差，不易向遠端漂移的特點。

5.3 Onyx的療效評估

Onyx是由次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）二甲基亞碸溶劑和微粒化鉭粉組成的混合物，有較強的聚合性。但不粘管，可以較長時間緩慢注射，因其具備液態(tài)流動性，理論上可以完全致密封堵瘺口，重建損傷的動脈血管壁，取得較好的栓塞療效[15]。最近，歐洲Onyx栓塞中與研究(CAMEO)板道，在大型或復雜型顱內AVM的100例栓塞治療中，90%的患者療效良好或很好，手術致殘率和致死率分別為8%和2%，12個月時隨訪完全和次全栓塞率分別達79%和13%[16]。在我院2008～2010年栓塞的34例AVM中，畸形血管團栓塞體積達50%～95%以上的為29例，50%以下5例。所有患者都進行了有效栓塞。

單純Onyx栓塞可使20%的患者獲得早期影像學治愈，長期效果則有待進一步觀察。對于巨大型AVM，可通過1～2次Onyx栓塞達到放射外科治療的標準，明顯縮短了治療周期，減少了再通和復發(fā)的可能性。Onyx是迄今為止治療AVM較好的栓塞材料，栓塞效果可達70%～90%，提高了介入治療AVM的療效，擴展了介入治療腦動靜脈畸形的適應證[17]。

6 并發(fā)癥的處理

6.1 腦血管痙攣

腦血管痙攣多為導管和栓塞材料對血管壁的機械性剌激所致，插管時，應盡量避免導絲剌激頸內動脈顱內段，以免引起反射性血管痙攣。一旦出現(xiàn)血管痙攣，應使病人保持安靜，并降低血壓，擴張血管，通過微導管或導引導管直接注射罌粟堿等斛痙藥物。因腦血管痙攣導致導管滯留腦血管內多為暫時性，?？赏Ｖ共僮?，動脈內給予解痙藥物來緩解[18]。

6.2 正常腦灌注壓突破

正常腦灌注壓突破（Normal Perfusion Pressure Breakthrough） NPPB的主要機制為由于腦內AVM或 CCF腦組織長期盜血而處于低灌注狀態(tài)，其小動脈因長期代償性擴張而喪失了收縮功能，畸形血管栓塞后腦灌注恢復正常，但血管自動調節(jié)功能失調，過度灌注的血流突破毛細血管床，造成腦出血或腦腫脹。其次是因為病灶內動脈瘤破裂出血。再次為栓塞劑經(jīng)瘺口將畸形引流靜脈栓塞造成血管破裂出血。為預防栓塞后出現(xiàn)NPPB，對高血流量巨大型AVM，手術應充分控制在低血壓下進行。術后控制性降壓。對于病灶大，血流量大的AVM，多數(shù)學者認為應采取控制栓塞面積，多次栓塞或聯(lián)合栓塞的方法，對于大型病灶，每次栓塞的直徑范圍應控制在3cm左右，否則會造成較大幅度的局部灌注壓升高，對合并動脈瘤者，應先栓塞動脈瘤及載瘤動脈，以防止術中動脈瘤破裂[19]。

6.3 腦出血

腦AVM造成腦出血的原因，除病灶內因靜脈壓力過高而破裂外，主要為病灶內動脈瘤破裂出血，這類病灶治療原則為栓塞動脈瘤及載瘤動脈，防止動脈瘤術中破裂，處理原則：①中和肝素②導管至位者，繼續(xù)填塞瘺口或瘤腔，直至完全填塞，③導管未到位者，中止手術。④有條件者急癥外科手術[20]。

7 綜合治療措施

栓塞和手術相結合：在過去的20年，AVM的術前栓塞，已被神經(jīng)外科醫(yī)師接受。其目的包括：阻斷深部供血動脈、閉塞畸形團內高流量的動靜脈瘺、減少畸形血管團的體積、阻斷和降低畸形血管團的血流，使畸形血管團周邊低灌注區(qū)腦組織逐步承受血流重新分布后的高灌注狀態(tài)，減少出血和水腫并發(fā)癥的發(fā)生。巨大型、高流量的AVM血管內介入治療1～3周后再作病灶切除為宜。

栓塞和放射神經(jīng)外科相結合：AVM的體積是決定立體定向放射效果的最重要因素之一。盡管目前對栓塞的效果仍存在爭議，但血管內栓塞是目前降低AVM體積使其適應于放射神經(jīng)外科治療的惟一途徑。由于放射神經(jīng)外科治療的療效顯效時間為2～3年，因此一些可以增加出血機會的特殊血管構筑如血流相關性動脈瘤、血管團內假性動脈瘤、動靜脈瘺等，在放射治療前最好采用栓塞的方法予以去除。放射神經(jīng)外科治療最好在栓塞后2到3月間進行。

手術與放射神經(jīng)外科相結合：對于一些手術后殘留的小AVM，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師選擇放射神經(jīng)外科治療，而對于放射治療后未完全閉合的AVM，如在非功能區(qū)，也可以手術治療。盡管很少有神經(jīng)外科醫(yī)師建議手術前先做放射治療，但放射治療可使小的血管閉塞，有助于手術切除。

保守治療：對于年齡較大、僅有癲癇癥狀并能通過藥物控制、位于腦重要功能區(qū)、腦深部或病變廣泛的患者，可以考慮保守治療。讓患者了解AVM的自然史，盡量不影響其工作和生活，指導患者何持良好的生活習慣和規(guī)律，避免過度疲勞和心情激動，控制血壓，給予抗癲癇和其他對癥治療，必要時給予止血藥防止出血。[21]

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