張崢 毛燕君 胡亞琴 袁億里 朱康玲

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)(Rotational atherectomy)是采用超高速旋轉(zhuǎn)的帶有鉆石顆粒的旋磨頭將冠狀動脈內(nèi)膜的粥樣硬化鈣化組織輾磨成極細的微粒，從而將阻塞血管腔的斑塊消除掉，使冠狀動脈血運重建的一種微創(chuàng)治療方法[1]。近年來已逐漸成為冠狀動脈嚴重鈣化而難行PCI治療患者的補充介入治療方法，本文報道我科于2010年1月～2010年11月成功進行的6例冠狀動脈旋磨術(shù)治療閉塞性病變的介入護理配合。

1 一般資料

本組6例患者，男性5例，女性1例，平均年齡(60±5歲)。冠狀動脈造影顯示單支血管病變2例，雙支血管病變3例，三支血管1例。主要病變血管位于左前降支(LAD)3例，回旋支(LCX)1例，右冠狀動脈(RCA)2例。臨床診斷為穩(wěn)定性心絞痛4例，惡化性心絞痛1例，心梗后心絞痛1例。

2 旋磨治療方法

2.1 旋磨的原理 冠狀動脈旋磨系統(tǒng)由控制臺和旋磨器兩部分組成?？刂婆_，用于驅(qū)動旋磨導管、監(jiān)測和控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)速度；旋磨器上的旋磨頭為鍍鎳黃銅，呈橄欖型，其前端表面鑲有20～30微米大小鉆石，并與一根柔軟的驅(qū)動鞘桿連接。通過高速旋磨，鈣化斑塊被粉碎成微小顆粒進入血液循環(huán)，并由肝、肺及脾中的吞噬細胞清除使得冠狀動脈內(nèi)壁形成無內(nèi)皮的光滑內(nèi)表面，而血管中層未受損傷。最終達到重新擴大和平滑管腔、改善血管壁順應性、減少血管彈性回縮的目的[2]。

2.2 旋磨步驟 在左右冠狀動脈造影的基礎(chǔ)上，將閉塞的冠狀動脈清晰顯影，透視下將指引導管分別送至閉塞的左右冠狀動脈開口，沿指引導管插入Rota wire Floppy導絲并使其跨過閉塞病變，沿導絲插入旋磨導管，連接旋磨裝置，根據(jù)病變直徑選擇合適的旋磨頭，利用推送器上的控制手柄輕柔推送旋轉(zhuǎn)的磨頭，以l7～20萬轉(zhuǎn)/min的速度旋轉(zhuǎn)通過病變，旋磨后根據(jù)造影結(jié)果確定是否置入支架[3]。

3 結(jié)果

6例冠狀動脈旋磨術(shù)均成功，旋磨術(shù)后血管狹窄程度由100%減少到60%～30%。低壓球囊擴張后殘余狹窄＜20%。因冠脈彈性回縮嚴重安放支架3例，分別位于LAD1枚，RCA1枚，LCX1枚。2例術(shù)后冠狀動脈造影顯示血管遠端血栓影，經(jīng)反復球囊擴張后消失。2例在旋磨過程中出現(xiàn)冠脈痙攣，經(jīng)注射硝酸甘油后緩解。無急性心肌梗死發(fā)作，無1例死亡。隨訪旋磨成功病例中，4例癥狀明顯改善，日?；顒酉聼o胸痛胸悶發(fā)作，生活質(zhì)量提高。1例術(shù)后2個月發(fā)生AMI，住院2周好轉(zhuǎn)出院。1例于術(shù)后3月出現(xiàn)心絞痛癥狀，較術(shù)前程度輕給予硝酸甘油等藥物治療好轉(zhuǎn)。

4 介入護理配合

4.1 術(shù)前護理配合

4.1.1 術(shù)前護理訪視 由導管室護士在術(shù)前1天向患者詳細介紹治療方法，旋磨手術(shù)的優(yōu)缺點及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項，消除使患者緊張情緒以取得密切配合。督促患者術(shù)前遵醫(yī)囑口服拜阿司匹林300mg及波力維300mg。

4.1.2 旋磨設(shè)施準備

①冷凝劑：又稱三明治配方，0.9%生理鹽水500ml+(2000-5000μ)肝素+硝酸甘油0.5mg+異搏定5mg（術(shù)中需與Rotalink Advanced推進器連接并且加壓滴注）。

②旋磨設(shè)備:檢查旋磨器、控制臺、氣體轉(zhuǎn)換閥、腳踏控制開關(guān)、氮氣等設(shè)備性能，使之處于功能狀態(tài)。

③旋磨所需的介入耗材：除常規(guī)的冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)所需的耗材外，還需準備。

Rota wire Floppy導絲、Rotalink旋磨頭、Rotalink Advanced推進器、磨頭導管、加壓輸液袋。

4.1.3 急救設(shè)備準備：檢查監(jiān)護儀、氧氣裝置、除顫器、起搏器等儀器的功能，同時備好急救車（內(nèi)有各類搶救藥品）。

4.2 術(shù)中護理配合

4.2.1 安全護理 熱情接待病人入導管室,進行手術(shù)安全核查、麻醉風險評估，同時檢查患者全身皮膚情況,防止壓瘡、墜床等不良護理事件的發(fā)生。與此同時采用0.5鉛當量的防護用品遮擋患者的甲狀腺和性腺，盡可能降低患者X線照射劑量。

4.2.2 冠狀動脈造影護理配合 協(xié)助醫(yī)生腹股溝區(qū)皮膚消毒及鋪手術(shù)單，術(shù)中通過X線透視監(jiān)視器的顯示信息,判斷手術(shù)進程,及時遞送介入耗材,術(shù)中密切觀察患者雙下肢皮膚溫度,足背動脈的搏動情況。

4.2.3 急救護理配合

①按照常規(guī)建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護，備齊除顫儀、起搏器、急救車等急救設(shè)備；

②順應醫(yī)生的操作程序要求,迅速準確地執(zhí)行醫(yī)囑，做好各種應急的搶救預備工作；

③密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，觀察患者的表情，主動詢問患者有無不適。

4.2.4 旋磨術(shù)護理配合

①旋磨儀的連接：當旋磨導管接近狹窄病變時，先檢查氮氣壓力，正常氮氣壓力為6.2～7.6Bar，將氣體轉(zhuǎn)換閥與高速旋磨儀、Rotalink旋磨頭、Rotalink Advanced推進器連接好，通過氣體轉(zhuǎn)換閥將氮氣瓶內(nèi)轉(zhuǎn)換的氣壓保持在 6.2～7.6Bar之間，在體外測試轉(zhuǎn)速，高轉(zhuǎn)速為 17～20萬轉(zhuǎn)，低轉(zhuǎn)速5～8萬轉(zhuǎn)，根據(jù)體外測試轉(zhuǎn)速大小來調(diào)節(jié)旋磨儀，以達到理想轉(zhuǎn)速。

②旋磨頭大小選擇：根據(jù)磨頭直徑與靶病變直徑之比在0.75～0.90：1之間從小到大選擇，一般每處病變旋磨2～3次，如狹窄段＞10 mm，每次旋磨間隔10S以上[4]。

③旋磨轉(zhuǎn)速調(diào)節(jié)：將旋磨導引鋼絲跨過病變處至少7 cm，然后將旋磨導管沿著導引鋼絲送入靶血管，根據(jù)醫(yī)囑實時調(diào)整旋磨頭的轉(zhuǎn)速，開動馬達低速(50000 r/min)旋轉(zhuǎn)接近狹窄近端，到達近端后調(diào)高轉(zhuǎn)速達（170000～200000）r/min通過狹窄處,通過后以低速緩慢回撤旋磨導管。

④旋磨頭降溫：高速旋磨會使旋磨頭溫度升高，引起血管痙攣，在高速旋磨時用冷凝劑（0.9%生理鹽水500ml+3000μ肝素+硝酸甘油0.5mg+異搏定5mg）與Rotalink Advanced推進器連接并且加壓滴注，起到降溫、解痙、抗凝作用。

⑤氮氣管理：由專人管理腳踏控制開關(guān)，通過控制氣體轉(zhuǎn)換閥的啟動與關(guān)閉來控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止,旋磨頭高速旋轉(zhuǎn)，用于后退旋磨導管。高壓氣體罐中的氣體為壓縮氮氣，由于在高速旋磨過程中，旋磨頭溫度升高，氮氣可降低旋磨頭溫度。為旋磨提供動力，同時應備有范圍在90～110psi，最小140L/min的氣體罐調(diào)節(jié)裝置。

4.2.5 抗凝護理

①監(jiān)測ACT(活化凝血時間)：術(shù)前非給藥靜脈通路采血測定ACT,監(jiān)測并記錄患者的生理ACT值,根據(jù)ACT值,使肝素用量準確化、個體化。ACT操作簡單、準確、得到結(jié)果迅速、方便等優(yōu)點，使它幾乎成為接近導管室內(nèi)理想的抗凝監(jiān)測方法。

②肝素化：術(shù)中給予全身肝素化,首次肝素用量按每公斤體重2/3mg肝素靜脈推注，根據(jù)肝素的半衰期，1小時后減半量靜推，以后每小時按10mg追加，并且維持ACT 250～350秒,以防止過度抗凝或血栓形成[5]。

4.2.6 并發(fā)癥預防

①心律失常: 旋磨頭在高速旋磨時，能選擇性消除鈣化組織，使其成為細小微粒，隨血液沖走。但是對于一次旋磨下的顆粒較多，可能會引起遠端毛細血管的阻塞，并且由于旋磨頭的機械刺激，引起血管內(nèi)膜增厚、水腫的發(fā)生，甚至室顫、心跳呼吸驟停。除顫儀隨時處于備用狀態(tài)，以備搶救時用，應及時迅速遵醫(yī)囑進行有效搶救措施以挽救患者生命，所以術(shù)中除觀察患者有無胸悶、胸痛等,還應特別注意觀察心率、血壓、心電圖上S-T段變化、氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向手術(shù)醫(yī)生報告生命體征情況，以便及時采取相應措施[6]。

②冠脈痙攣: 是旋磨術(shù)最常見的并發(fā)癥，是由于冠狀動脈平滑肌一過性的異常收縮而導致心肌缺血，多數(shù)發(fā)生在術(shù)中?？稍诠跔顒用}內(nèi)注入硝酸甘油200ug（配置的方法：5mg硝酸甘油+100氯化鈉注射液，即50μg/ml），預防旋磨術(shù)中發(fā)生冠狀動脈痙攣；嚴重時持續(xù)靜脈輸注硝酸甘油(10～50μg/min)能預防遠端血管痙攣。本組病例中有2例出現(xiàn)冠脈痙攣，經(jīng)注射硝酸甘油后癥狀緩解。

③冠脈穿孔: 是指血管壁破裂導致血液外滲進入血管壁外層或局部心肌、心包或心腔內(nèi)的一種機械型并發(fā)癥，預防主要包括全面了解分析冠脈解剖學特征，熟悉各種器械的特點和操作要點，選擇合適大小的球囊或支架等，有基礎(chǔ)病變者以器械治療為首選，不輕易抗凝治療。另外根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前均應化驗血型，以備必要時輸血。本組病例未發(fā)生冠脈穿孔。

5 小結(jié)

PTCA作為冠心病的一項有效的常規(guī)治療手段已廣為人們所接受，而對于一些不太適合常規(guī)PTCA的病變，如開口嚴重鈣化、偏心或成角、彌漫性病變，尤其是球囊不能通過或不可擴張的重度鈣化或纖維性斑塊狹窄及閉塞，應用冠狀動脈旋磨術(shù)其成功率可達94%～97%[7]。預防心律失常、冠脈痙攣、冠脈穿孔等并發(fā)癥是整個介入手術(shù)過程的關(guān)鍵，導管室護士應具有敏銳的觀察力，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，迅速匯報醫(yī)生并主動做好急救工作，通過透視監(jiān)視器來判斷手術(shù)過程，及時向醫(yī)生匯報關(guān)鍵的監(jiān)測數(shù)據(jù)，準確、迅速地遞送相匹配的旋磨耗材，建立手術(shù)中醫(yī)護人員的默契配合才有助于縮短治療時間，保證手術(shù)成功。

[1]楊希立，肖長華.冠狀動脈旋磨術(shù)及經(jīng)皮碰狀動脈成形術(shù)在復雜病變介入治療中的應用[J].中國心血管雜志，2002，7：259-611.

[2]Warth DC，leon MB，Neill W ，et a1.Rotational atherectomy multieenter registry：Acute results，complications and 6-months angiographic follow-up in 709 patiens[J].J Am Coil Cardiol，1994，24：641.

[3]李良玉,張靖.一例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)旋磨術(shù)的護理[J].天津護理，2008，16（4）242-243.

[4]李國華，崔連群，邢啟崇，等.高速冠狀動脈旋磨術(shù)治療鈣化性冠狀動脈狹窄山[J].山東大學學報(醫(yī)學版)2004,42（4）：422-424.

[5]毛燕君,許秀芳,楊繼金.介入治療護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:130.

[6]鞠翔，陳勤芬.冠狀動脈旋磨術(shù)治療嚴重鈣化病變的護理體會[J].臨床護理雜志，2007，6（1）：34-35.

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