潘蓮花

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡重要原因，在我國是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，通過積極治療，其中90％產(chǎn)婦可以避免死亡[1]。制定有效的預防及治療產(chǎn)后出血措施是降低我國孕產(chǎn)婦死亡率，保障我國孕產(chǎn)婦生命質(zhì)量的關(guān)鍵。本文就卡前列素氨丁三醇防治乙型病毒性肝炎（乙肝）產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血綜述如下。

1 防治乙肝產(chǎn)婦產(chǎn)后出血重要性和意義

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，是產(chǎn)科切除子宮的重要原因，產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，可能會導致嚴重的并發(fā)癥，住院時間可能會延長，垂體可能會受影響，導致乳汁分泌延遲或不分泌，更為嚴重的是可能會出現(xiàn)垂體梗死，直接影響幸存婦女的生命質(zhì)量；而迅速大量的失血可致失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。

乙肝病毒（HBV）感染是嚴重危害人類健康的傳染病，是世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。我國是乙肝病毒高流行區(qū)，乙肝病毒攜帶者高達10％～15％，妊娠合并乙肝的發(fā)病率報道不一。文獻報道，妊娠合并病毒性肝炎時孕婦病死率為18.3％，明顯高于非妊娠期肝炎的病死率[2]。分娩時因肝功能受損，凝血因子合成減少，產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后失血性休克的發(fā)生率增加[3]。如何預防乙肝產(chǎn)婦分娩時產(chǎn)后出血，尤其是如何預防剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后的出血問題應(yīng)該引起大家關(guān)注。防治乙肝產(chǎn)婦產(chǎn)后出血措施主要是產(chǎn)前肌注維生素K，分娩前配好血型、血交叉，加強產(chǎn)時監(jiān)護，保證能量供給。宮口開全可行陰道助產(chǎn)，以縮短第二產(chǎn)程。可適當放寬剖宮產(chǎn)指征，防止產(chǎn)道損傷，避免胎盤殘留，防止胎盤剝離而發(fā)生出血，及時使用宮縮劑、補液和輸血。

剖宮產(chǎn)作為母胎緊急狀況下終止妊娠的急救措施、陰道生產(chǎn)之外的補救分娩方式，已經(jīng)是產(chǎn)科非常基本的手術(shù)，也是世界范圍內(nèi)婦女們接受的最普遍的手術(shù)。近年來，剖宮產(chǎn)率升高，據(jù)報道，歐美國家的剖宮產(chǎn)率在20％～30％[4-5]。而我國局部地區(qū)或醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率可高達60％以上[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后及至遠期并發(fā)癥已經(jīng)引起學界的關(guān)注，尤其是如何預防剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后的出血問題開始引人關(guān)注。在產(chǎn)后出血的原因中以子宮收縮乏力性出血居首位，產(chǎn)后出血的病例中90％是由于子宮收縮乏力引起[7]。因此，恢復和加強子宮收縮是治療產(chǎn)后出血、降低產(chǎn)婦死亡的重要手段。產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或慢性全身性疾病是子宮收縮乏力的常見因素[8]，妊娠合并乙肝等慢性全身性疾病時，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生率增高。因此在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后要給予促進子宮收縮藥物。美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）在2006年關(guān)于產(chǎn)后出血的公報中指出，產(chǎn)生出血治療的一線藥物有縮宮素、麥角新堿、前列腺素制劑和米索前列醇[9]。目前多數(shù)醫(yī)院宮縮劑為縮宮素、配合卡孕栓、米索前列醇等，雖取得一定療效，但有時效果不佳?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄉ唐访麨樾滥概妫┦侵委熞?qū)m縮乏力所致的嚴重產(chǎn)后出血的首選藥物，但因其價格昂貴，限制了臨床使用，使其不能像縮宮素一樣作為產(chǎn)后常規(guī)宮縮劑應(yīng)用于每一個產(chǎn)婦。但對于有潛在產(chǎn)后出血因素的高危產(chǎn)婦，可作為產(chǎn)后出血的常規(guī)預防用藥，以減少產(chǎn)后出血量，防止發(fā)展為難治性產(chǎn)后出血[10]。

2 產(chǎn)后出血的概念

胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。

3 防治剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血常用的藥物

3.1 縮宮素 主要作用是促進子宮收縮，能選擇性興奮子宮平滑肌，增強子宮收縮力及頻率，且價格低廉，已作為產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用的宮縮劑。但它的半衰期短，在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸所滅活及清除，第三產(chǎn)程結(jié)束時，縮宮素體位點飽和后，再增加藥物劑量也不起收縮作用，而且大劑量的縮宮素可導致水中毒；大劑量縮宮素可引起血壓升高，使冠狀血管平滑肌收縮[11]；且子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內(nèi)雌激素水平有密切關(guān)系，妊娠子宮對縮宮素的敏感性也有個體差異，故部分產(chǎn)婦對縮宮素治療無效。

3.2 麥角新堿 在使子宮上、下段產(chǎn)生收縮的同時血管平滑肌也產(chǎn)生強烈的收縮，使血壓升高，治療范圍受到限制，而且近幾年國內(nèi)不再生產(chǎn)。

3.3 前列腺制劑 不僅對整個子宮有強烈的收縮作用，而且能增加子宮收縮頻率、且不影響血壓、不增加心血管系統(tǒng)的負荷，比縮宮素在防治產(chǎn)后出血中更優(yōu)越。目前使用的米索前列醇是口服制劑，起效較慢?？ㄇ傲兴匕倍∪紤?yīng)用于有產(chǎn)后出血傾向因素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后減少出血量效果優(yōu)于催產(chǎn)素，尤其可以及時有效地控制大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血，并且具有安全、高效、迅速、方便等優(yōu)點[12]。

4 卡前列素氨丁三醇的作用機制及療效

卡前列素氨丁三醇是前列腺素類藥，前列腺素是一系列廣泛存在于體內(nèi)的不飽和脂肪酸，具有多種生理生化功能，對血管、支氣管、子宮和胃腸平滑肌舒縮及胃酸分泌都有作用，還可影響血小板和內(nèi)皮細胞功能，內(nèi)源性前列腺素對各期妊娠的子宮均有收縮作用，在治療產(chǎn)后出血時，它通過增加子宮平滑肌張力，使子宮內(nèi)壓力增高，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合從而達到止血的目的。

卡前列素氨丁三醇注射液是美國20世紀90年代末研制合成的前列腺素F2a的15-甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，為卡前列素與氨丁三醇1：1的化合物，成鹽增加了卡前列素的水溶性[13]，使吸收增加，用量減少。對妊娠子宮平滑肌有強烈的收縮作用[14]。子宮肌肉收縮可在胎盤附著部位發(fā)揮止血作用?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉呐R床作用有三個方面，第一是鈣離子的載體，第二抑制腺苷酸環(huán)化酶，第三是刺激縫隙連接的形成，使子宮達到有力的協(xié)調(diào)的收縮，起到止血的作用。欣母沛的15-羥基用甲基取代后，可對抗15-羥基脫氫酶對它的滅活作用，使半衰期延長，生物活性增強，從而使用藥劑量明顯減少，胃腸道反應(yīng)也顯著減輕，具有強而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用，并可軟化和擴張宮頸，臨床可用于終止妊娠及治療由于子宮收縮乏力導致的頑固性產(chǎn)后出血[15]。宮體注射后吸收進入血液循環(huán)的速度快，15min后卡前列素氨丁三醇達到最高濃度，剖宮產(chǎn)術(shù)中宮體注射起效更快、作用更強。該藥于1986年在美國首次用于臨床，其劑量為250μg，剖宮產(chǎn)時直接宮體注射，第一次注射后子宮收縮欠佳、出血無明顯減少，間隔15min重復予卡前列素氨丁三醇250μg。國外有學者對應(yīng)用卡前列素氨丁三醇的情況進行統(tǒng)計，其有效率為84％～96％[16]。

宮縮乏力性產(chǎn)后出血防治的關(guān)鍵是宮縮藥的及時使用，尤其是在產(chǎn)后2h之內(nèi)的早期使用，直接關(guān)系到孕產(chǎn)婦的預后。國外已有報道卡前列素氨丁三醇可用于常規(guī)處理無效的子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，總有效率86％～95％，7min開始起作用[17]。鄺鳳喜等研究表明對有宮縮乏力性產(chǎn)后出血因素如巨大兒、羊水過多、雙胎等產(chǎn)婦，預防性應(yīng)用卡前列素氨丁三醇可明顯減少產(chǎn)后出血量，其效果優(yōu)于其他宮縮劑，如縮宮素、鈣劑、米索前列醇等[18]。本課題組應(yīng)用卡前列素氨丁三醇治療高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中嚴重宮縮乏力性產(chǎn)后出血18例，總有效率為94.63％[19]，2009年1月開始應(yīng)用于高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預防，取得了較好效果，特別是用于1例重型肝炎-DIC產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預防，獲得了成功，產(chǎn)后24h出血量為320ml，挽救了該危重產(chǎn)婦的生命。但由于例數(shù)太少，有待于進一步研究。

有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，在剖宮產(chǎn)術(shù)中給予宮體注射卡前列素氨丁三醇是預防產(chǎn)后出血的有效措施，應(yīng)盡早用藥干預，對避免產(chǎn)后出血，促進產(chǎn)婦早日康復有重要的臨床意義。雖然卡前列素氨丁三醇目前的價格有點高，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用，但是從藥效經(jīng)濟學的角度來看，預防性的使用卡前列素氨丁三醇比已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血再使用更有價值[20]。卡前列素氨丁三醇是安全而高效的宮縮劑，但對胎盤、胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷等所致的產(chǎn)后出血無效。因此使用前一定要明確診斷以免延誤搶救時機，并且宜早用，重復使用無效時，仍應(yīng)采取手術(shù)治療。但由于價格昂貴，有待于進一步推廣和觀念上的接受?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉牟涣挤磻?yīng)為暫時性的，治療結(jié)束后可恢復，最常見的不良反應(yīng)多與其對平滑肌收縮作用有關(guān)，它可刺激胃腸道的平滑肌收縮，引起輕微惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)、體溫上升等；惟一禁忌證是過敏，患有哮喘時不能使用。

[1]戴鐘英.孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19（5）：258.

[2]聶青和,白雪帆，程勇前.妊娠合并乙型肝炎，丙型肝炎的傳播機制及預防進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20（2）：72.

[3]王吳玨.30例妊娠合并乙型肝炎病毒感染對妊娠的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床雜志,2009,14（6）：1174.

[4]Martin JA,Hamilton BE,Ventura SJ,et al.Births：final data for 2001[J]. National Vital Statistics Rep,2002,51（2）：1-102.

[5]Wrsy J.Review of the National Sentinel Caesarean Section Audit Report[J].Pract Midwife,2001,4（11）：24-25.

[6]楊孜.剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范和和處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24（10）：737.

[7]黃潔敏,駱一凡.產(chǎn)后出血的治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35（6）：378-380.

[8]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：205.

[9]ACOG.Practice Bulletin.Postpauturm hemorrhage Obstetrics and Gynecology[J],Obstet Gynecol,2006,108：1039.

[10]伍椅銘,胡巧桃,黃素霞.卡前列素在治療嚴重宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用觀察[J].藥物與臨床,2008,19（5）：72-73.

[11]潘琢如.陰道分娩產(chǎn)后出血的預防及處理[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19（5）：260.

[12]Arais F.Phamaco1ogy of oxytocin and Postaglanding[J].Clin Obestet Gynecol,2000,43（3）：455-456.

[13]梁進.欣母沛加宮頸鉗夾治療宮縮乏力子宮出血療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46（20）：82.

[14]孫忠實,史亦麗.國家新藥新制劑總覽[M].北京：化學工業(yè)出版社,2002：371.

[15]潘學田.中國進口藥物手冊[J].北京：北京科學技術(shù)出版社,2001：229-230.

[16]Didy G.A postpartum hcn orhage：New management options[J].Clin Obstct Gynecol,2002,45（2）：330.

[17]Franzcog SJ.Use of misoprosto1 in obstetrics and gynecology[J]. Obstet Gyneco1 Surv,2003,55（8）：503-504.

[18]鄺鳳喜,孫曉峰,溫巖,等.欣母沛預防剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床研究[J].廣州醫(yī)藥,2006,37（3）：31-33.

[19]潘蓮花,盤蘭姣,李才英,等.卡前列素氨丁三醇治療嚴重宮縮乏力性產(chǎn)后出血18例療效觀察[J].廣西醫(yī)學,2009,31（8）：1171-1172.

[20]楊國慶,於利剛.卡前列素氨丁三醇應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血防治的觀察[J].藥物與臨床,2009,6（2）：52-53.