鐘勤 柳宏林 付玉秀 吳金燕

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院外科，廣西 桂林541000）

術(shù)后繼發(fā)性出血是腎結(jié)石行開(kāi)放手術(shù)或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，部分患者經(jīng)積極的保守治療，繼發(fā)出血可以治愈。但對(duì)于一些由于腎實(shí)質(zhì)動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤所引起的繼發(fā)性大出血，則往往需要外科干預(yù)治療。2005年4月～2011年3月我院采用超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎結(jié)石取石術(shù)后繼發(fā)性大出血5例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例，男4例，女1例，年齡28～64歲，平均46歲，均為腎鹿角形結(jié)石。3例行開(kāi)放手術(shù)，2例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，均于術(shù)后7～10d內(nèi)出血，平均7.8d。3例行開(kāi)放手術(shù)患者中，2例因用力大便后出現(xiàn)大量血尿，1例無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)大量血尿；2例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中，1例于術(shù)后第10天上午拔除腎造瘺管后當(dāng)天出現(xiàn)大量血尿，1例于術(shù)后第7天無(wú)明顯誘因突發(fā)大量血尿。5例經(jīng)保守治療，出血無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀仍反復(fù)，出血次數(shù)3～4次，最后一次出血量＞600ml，Hb降至60g／L以下，均出現(xiàn)不同程度的休克癥狀。經(jīng)腎動(dòng)脈照影明確腎動(dòng)脈出血原因?yàn)槟I假性動(dòng)脈瘤3例；動(dòng)靜脈瘺2例，均行一次介入栓塞術(shù)治療成功。栓塞術(shù)治療后2例在膀胱鏡下清除膀胱內(nèi)殘留血塊，導(dǎo)尿管和腎造瘺管引出尿液逐漸轉(zhuǎn)清，于2～4d肉眼血尿消失。2例栓塞術(shù)治療后1～3d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（38～38.5℃），伴惡心、嘔吐，患側(cè)腰痛，給予解熱鎮(zhèn)痛藥、止吐藥治療后癥狀消失。絕對(duì)臥床至血尿消失后1～2周，血壓平穩(wěn)，下床活動(dòng)無(wú)血尿發(fā)生。

1.2 治療方法 局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，插管至患側(cè)腎動(dòng)脈，DSA明確腎動(dòng)脈出血分支后，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將cobra導(dǎo)管超選插入，盡量靠近出血部位，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒或金屬?gòu)椈扇Γㄓ袆?dòng)靜脈瘺者不宜使用明膠海綿，以防形成肺動(dòng)脈栓塞）。栓塞后再行腎動(dòng)脈造影，直至確認(rèn)無(wú)造影劑外滲后退出導(dǎo)管，并加壓包扎穿刺點(diǎn)。

1.3 結(jié)果 5例患者隨訪6～9個(gè)月，患者未再出血，血壓較術(shù)前無(wú)明顯變化。其中3例術(shù)后因腎結(jié)石取石術(shù)后上尿路梗阻解除，復(fù)查IVU顯示患腎功能較術(shù)前有好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 生命征監(jiān)測(cè) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管顏色突然變深并呈持續(xù)血性，立即加快膀胱沖洗的速度，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免過(guò)度床上翻身或腰腹部大幅度動(dòng)作，以免加重出血。開(kāi)通兩路靜脈，一路加壓輸乳酸鈉林格氏液，另一路迅速補(bǔ)充紅細(xì)胞。夾閉腎造瘺管，使收集系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊，利用升高的腎內(nèi)壓壓迫止血。對(duì)1例因拔除造瘺管后出血患者立即用紗布填塞壓迫止血。給予多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血氧飽和度、意識(shí)、尿量等，并做好記錄。本組2例患者因出血過(guò)多，血壓下降至93～49／57～32mmHg，脈搏細(xì)數(shù)，面色蒼白，立即報(bào)告醫(yī)生，給予輸血、輸液、止血治療，約30min患者血壓回升，失血性休克有效緩解。

2.1.2 舒適護(hù)理 保持導(dǎo)尿管通暢，因凝血塊堵塞導(dǎo)尿管，患者感覺(jué)腹部、膀胱區(qū)脹痛難忍，用注射器抽取生理鹽水直接沖洗和抽吸血塊。1例患者膀胱區(qū)膨隆，脹痛難忍，呻吟不止，協(xié)助醫(yī)生給予插金屬導(dǎo)尿管沖洗膀胱，沖出200g血塊，減輕了因血凝塊堵塞引起的不良刺激。當(dāng)血液和沖洗液污染皮膚和被褥衣褲時(shí)，給予溫清水擦洗皮膚，更換被褥衣褲，使患者保持清潔、干燥、溫暖、舒適，協(xié)助患者調(diào)整臥位，指導(dǎo)并協(xié)助患者定期翻身，預(yù)防皮膚發(fā)生壓瘡。舒適護(hù)理體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)懷，可緩解患者的心理壓力。

2.1.3 心理護(hù)理和健康宣教 本組5例術(shù)后或在出院回家的路途中引流管內(nèi)突然引出大量鮮紅色血液或解大量血尿，經(jīng)輸血、輸液、止血、抗感染、夾閉腎造瘺管和持續(xù)膀胱沖洗等治療，歷時(shí)4～6d，止血效果不佳，反復(fù)出血3～4次，患者及家屬對(duì)治療產(chǎn)生了懷疑，表現(xiàn)出不同程度的擔(dān)憂、焦慮和恐懼情緒。一方面，醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)床旁，嚴(yán)密觀察病情，積極對(duì)癥處理，給予患者心理支持；另一方面，用通俗易懂的語(yǔ)言講解出血原因，告知患者及家屬，一旦保守治療無(wú)效，采用超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)止血治療效果可靠。使患者及家屬樹(shù)立信心，以主動(dòng)的心態(tài)配合治療。

2.1.4 栓塞術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 做好碘和普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)，雙側(cè)腹股溝備皮，禁食、禁飲4h，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，備齊栓塞術(shù)中的藥品，若情況緊急，可隨時(shí)行栓塞術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 出血的觀察 超選擇腎動(dòng)脈栓塞的范圍小，治療效果較保守治療確定，比開(kāi)放手術(shù)治療創(chuàng)傷小，能最大限度地保留未損傷部分的功能，現(xiàn)已成為腎臟止血的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但一次栓塞止血失敗也偶有報(bào)道[2]。須繼續(xù)觀察出血情況，了解栓塞止血治療的效果。另外，本組患者術(shù)前經(jīng)歷了反復(fù)數(shù)次出血，一次出血量多達(dá)400～700ml。其中2例Hb降至60g／L以下，雖然栓塞術(shù)前進(jìn)行了抗休克處理，休克癥狀有效緩解，但生命征仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，在繼續(xù)遵醫(yī)囑進(jìn)行輸血、輸液治療的同時(shí)，給予多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命征、血氧飽和度，觀察意識(shí)、面色、皮膚黏膜和尿量等，直至血壓、脈搏正常平穩(wěn)6h，Hb升至90g／L以上，尿色逐漸轉(zhuǎn)清。

2.2.2 引流管的護(hù)理 留置導(dǎo)尿管并保持通暢，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)并記錄尿量，尿量應(yīng)保持在每天2 000ml以上。持續(xù)用生理鹽水沖洗膀胱60～80滴／min，觀察尿管、腎造瘺管引流液顏色是否較栓塞術(shù)治療前變清。引流不暢或尿管無(wú)液體排出，可能與血塊堵塞有關(guān)。要注意鑒別是陳舊性血塊還是栓塞失敗出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組2例栓塞術(shù)后發(fā)生了血塊堵塞導(dǎo)尿管，用注射器反復(fù)抽取生理鹽水直接沖洗并抽吸血塊，未能解除堵塞，患者主訴下腹脹痛，但生命體征平穩(wěn)，無(wú)休克臨床表現(xiàn)。分析原因可能因陳舊性血塊堵塞所致。協(xié)助醫(yī)生在膀胱鏡下清除血塊，之后導(dǎo)尿管引流通暢，2～4d后尿色轉(zhuǎn)清。

2.2.3 栓塞并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.2.3.1 穿刺點(diǎn)滲血和皮下血腫 術(shù)畢腹股溝穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，術(shù)肢伸直并制動(dòng)6～8h?；颊呋胤亢蠼^對(duì)臥床休息24h。砂袋壓迫穿刺點(diǎn)，因穿刺點(diǎn)局部壓迫不徹底，凝血機(jī)制障礙，術(shù)后活動(dòng)頻繁，活動(dòng)度過(guò)大等，可發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血和皮下血腫，且多發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)[3]。故本組術(shù)后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行了嚴(yán)密觀察。栓塞術(shù)治療6～8h后無(wú)滲血和皮下血腫，給予去除砂袋，24h后拆除加壓包扎帶，無(wú)穿刺點(diǎn)滲血和皮下血腫發(fā)生。

2.2.3.2 術(shù)肢缺血或血栓形成 由于穿刺部位包扎過(guò)緊，砂袋過(guò)度壓迫，影響了術(shù)肢血液循環(huán)，可導(dǎo)致術(shù)肢缺血。動(dòng)脈插管損傷血管內(nèi)膜，術(shù)中置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，抗凝藥用量不足，砂袋過(guò)度壓迫，可引起術(shù)肢血栓形成。術(shù)后密切觀察術(shù)肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。當(dāng)不能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，及時(shí)調(diào)節(jié)加壓壓力，選擇0.5～1.5kg不等重量的砂袋加壓，預(yù)防術(shù)肢缺血。若出現(xiàn)趾端蒼白，小腿劇烈疼痛、皮溫下降、感覺(jué)遲鈍，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，提示股動(dòng)脈栓塞，需立即采取溶栓治療。指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，是預(yù)防血栓形成的簡(jiǎn)單、可行而有效的方法。本組觀察護(hù)理措施到位，無(wú)一例發(fā)生術(shù)肢缺血和血栓形成。

2.2.3.3 栓塞后綜合征、異位栓塞及腎血管性高血壓 栓塞后綜合征多因栓塞區(qū)域的組織缺血、水腫、滲出等非特異性炎癥反應(yīng)及栓塞劑、腎周積血積液吸收所致。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腰部脹痛及輕中度發(fā)熱，多在術(shù)后30～60min出現(xiàn)，可持續(xù)24～48h，白細(xì)胞有一過(guò)性增高[4-5]。本組2例栓塞術(shù)治療后1～3d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～38.5℃，惡心、嘔吐1～2次，為胃內(nèi)容物。向患者解釋這是正常的反應(yīng)過(guò)程，遵醫(yī)囑給予服用解熱鎮(zhèn)痛藥、止吐藥，常規(guī)使用抗生素治療，監(jiān)測(cè)體溫變化，3d后體溫降至正常。異位栓塞主要由于栓塞劑脫落造成，可栓塞正常腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺栓塞和腦梗塞，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、四肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙或癱瘓[6]。為此，本組護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行了嚴(yán)密觀察，患者均未出現(xiàn)異位栓塞的臨床表現(xiàn)。腎動(dòng)脈栓塞后，由于腎局部組織缺血可引起短時(shí)期輕微的血壓升高，一般無(wú)需使用降壓藥，可自行緩解[7]。本組1例栓塞術(shù)后2h出現(xiàn)頭痛頭暈，測(cè)血壓155／100mmHg，遵醫(yī)囑給予心痛定10mg舌下含服，1h后血壓逐漸恢復(fù)正常。

2.2.4 康復(fù)指導(dǎo) 栓塞術(shù)治療后絕對(duì)臥床72h，無(wú)出血指征才能下床活動(dòng)，若尿液正常，逐漸增加活動(dòng)量。1個(gè)月內(nèi)少活動(dòng)，避免體力勞動(dòng)；3個(gè)月內(nèi)不從事重體力勞動(dòng)，盡量避免外出顛簸。多飲水，每日2 000ml以上，起生理沖洗尿路的作用，預(yù)防尿路感染。術(shù)后盡早進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素食物。保持大便通暢，預(yù)防感冒，以免便秘或劇烈咳嗽、打噴嚏等使腹壓增加而誘發(fā)出血。避免使用對(duì)腎功能有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素。隨訪至少6個(gè)月，若出現(xiàn)血尿、腰腹疼痛等癥狀，隨時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

MPCNL術(shù)后遲發(fā)出血的原因分為假性動(dòng)脈瘤型與動(dòng)靜脈瘺型，估計(jì)可能與反復(fù)穿刺以及經(jīng)皮腎穿刺通道出血時(shí)筋膜擴(kuò)張器邊緣切割損傷血管有關(guān)[8]。術(shù)中腎動(dòng)脈分支雖然受損傷，因有Peel-away鞘的壓迫，邊緣已止血，但腎假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺逐漸形成。術(shù)后由于感染、咳嗽、用力大便、過(guò)度活動(dòng)等各種誘因引起血痂脫落，或者留置的腎造瘺管拔除后，撕裂的腎動(dòng)脈分支受壓解除，患者即出現(xiàn)血尿。腎假性動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺因無(wú)正常解剖結(jié)構(gòu)，血管內(nèi)壓力驟升時(shí)可發(fā)生破裂出血，壓力平衡后出血停止，有誘因時(shí)又復(fù)發(fā)，導(dǎo)致出血反復(fù)發(fā)作。近年來(lái)，超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為腎假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺出血治療的首選方法[9]。但鑒于一次栓塞可能止血失敗，栓塞并發(fā)癥可能對(duì)人體造成傷害等，護(hù)理上應(yīng)予以高度警惕。

參 考 文 獻(xiàn)

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