朱玉花 張全英 崔紅旺 王俊波 李中鋒

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手外科,河南衛(wèi)輝453100)

外傷造成的手指皮膚缺損在臨床上十分常見,如何在修復(fù)手指皮膚缺損的同時(shí)恢復(fù)其外觀、質(zhì)地及敏銳的感覺(jué),一直是手外科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。我院手外科2005年9月～2009年12月應(yīng)用帶指固有神經(jīng)背側(cè)支的指背筋膜逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損26例31指,并加強(qiáng)了手術(shù)前后的治療及護(hù)理,取得滿意效果?，F(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例31指,男19例,女7例;年齡16～54歲,平均32歲。指端組織缺如骨外露15例,指腹皮膚缺如11例;單指缺損20例,雙指缺損5例,3指缺損1例。食指11指,中指12指,環(huán)指6指,小指2指。合并末節(jié)指骨骨折11例。急診修復(fù)18例,延遲修復(fù)4例,感染創(chuàng)面擇期修復(fù)3例。損傷原因:擠壓傷10例,絞軋傷6例,電刨傷5例,外傷后指端皮膚壞死5例。本組皮瓣的面積為1.0 cm×1.8 cm～1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介 手術(shù)采用局麻或臂叢麻醉,止血帶控制下進(jìn)行。根據(jù)缺損區(qū)大小在手指近節(jié)中、遠(yuǎn)段及近指間關(guān)節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,在靠近近指間關(guān)節(jié)側(cè)面處解剖出指固有神經(jīng)背側(cè)支,由皮緣向近側(cè)將其解剖游離后切斷,使之含于皮瓣內(nèi)與創(chuàng)面指固有神經(jīng)吻合用。皮瓣蒂置于從軸點(diǎn)至手指創(chuàng)面明道內(nèi)。放松止血帶,確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后轉(zhuǎn)位,覆蓋手指創(chuàng)面,并在顯微鏡下將皮瓣攜帶的指固有神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面指固有神經(jīng)縫合,于前臂近肘關(guān)節(jié)尺側(cè)切取中厚皮片,在皮瓣供區(qū)游離植皮[1]。

1.3 結(jié)果 本組26例皮瓣均一期成活。4例于術(shù)后皮瓣腫脹呈暗紫色伴有水泡,間斷拆除皮緣數(shù)針縫線,5～7 d后,腫脹消退,水泡吸收。隨訪8～24個(gè)月,平均20個(gè)月,修復(fù)后的指腹外觀良好,質(zhì)地柔軟、耐磨、無(wú)明顯觸痛,兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)0.4～0.6 cm。供區(qū)無(wú)明顯并發(fā)癥,指間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定:優(yōu)24指、良4指、可 2指、差1指,優(yōu)良率90.3%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 由于本組病例多發(fā)病突然,患者擔(dān)心手指缺損會(huì)對(duì)手的外形及功能產(chǎn)生較大的影響,難免有焦慮、恐懼和緊張的心理。所以,在患者人院后應(yīng)主動(dòng)與其交流,及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康教育,展示成功病例的術(shù)前術(shù)后照片對(duì)比,使患者對(duì)手術(shù)效果有所了解,充滿信心地配合治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者常規(guī)臥床5～7 d,應(yīng)安置在安靜、舒適、空氣新鮮的病房中,病房應(yīng)嚴(yán)格消毒,限制探視,防止交叉感染;室溫宜保持在23～25℃,濕度為50%～60%;患肢適當(dāng)制動(dòng),為減輕手術(shù)患指的腫脹,利于靜脈回流,可以軟枕墊高置于心臟水平或略高于心臟水平位10 cm,禁止患側(cè)臥位,防止皮瓣受到壓迫;患肢用60 W烤燈持續(xù)照射,注意保持燈與照射部位相距40～60 cm的距離,并用無(wú)菌巾遮蓋于燈頭和患肢上,以防引起灼傷,局部照射一般持續(xù)7～10 d,以提高局部溫度,促進(jìn)局部血液循環(huán)。照射部位一般在皮瓣筋膜蒂的反折部位,并以單層紗布覆蓋皮瓣;輸液時(shí),對(duì)低于室溫的液體可于37～38℃恒溫水浴箱預(yù)熱20 min后再輸入體內(nèi),或者用熱水袋行輸注管外加溫,以保持輸入液體的恒溫,減少藥液對(duì)血管的冷刺激;同時(shí)禁止在患肢血管上進(jìn)行靜脈輸液、抽血等操作,以免損傷靜脈;避免主動(dòng)或被動(dòng)吸煙,因香煙中的尼古丁等物質(zhì)既能引起血管痙攣,還容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,使血小板粘附聚集而形成血栓,易造成血管栓塞,導(dǎo)致皮瓣壞死;飲食以清淡為主,禁食辛辣等刺激性食物,忌用咖啡因飲料;加強(qiáng)心理疏導(dǎo),避免精神緊張,同時(shí)應(yīng)用解痙藥物,以防造成血管痙攣;術(shù)后刀口有滲血及時(shí)更換敷料,保持創(chuàng)面干燥;合理使用抗生素以預(yù)防感染;術(shù)后抗凝一般使用低分子肝素鈣皮下注射,注意觀察鼻黏膜、口腔黏膜、齒齦有無(wú)出血,定期檢測(cè)凝血功能。

2.2.2 皮瓣血運(yùn)的觀察 術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn),包括皮瓣的顏色、皮溫及毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間和腫脹情況。觀察皮瓣顏色應(yīng)在自然光線下進(jìn)行,以防出現(xiàn)偏差。血供良好的皮瓣顏色紅潤(rùn),色澤與健側(cè)相同或稍紅于健側(cè),皮膚豐滿有彈性,皮溫正?；蚺c健側(cè)相差為2℃以內(nèi),毛細(xì)血管充盈時(shí)間為1～2 s。

2.2.3 血管危象的判斷及護(hù)理 血管危象分為動(dòng)、靜脈危象,一般發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi),術(shù)后24 h內(nèi)尤其多見[3]。其發(fā)生的原因與血管本身?xiàng)l件、血管清創(chuàng)、吻合及術(shù)后處理、血液粘滯性增高、心理反應(yīng)及情緒變化等因素有關(guān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血管危象,對(duì)保證皮瓣成活非常關(guān)鍵。術(shù)后如出現(xiàn)皮瓣暗紅或暗紫、腫脹、皮紋變淺或消失,張力增加,皮溫下降、毛細(xì)血管充盈時(shí)間變短,嚴(yán)重時(shí)皮瓣表面出現(xiàn)大小不等的水皰或血皰,提示靜脈危象。如皮瓣顏色變蒼白、淺灰或花斑狀,皮溫降低、皮膚皺紋加深,指腹張力下降、癟陷,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),指端側(cè)方切口不出血,提示皮瓣出現(xiàn)動(dòng)脈缺血。帶感覺(jué)支指背筋膜逆行島狀皮瓣術(shù)后的血管危象大多為靜脈危象,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察修復(fù)皮瓣的溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈情況。術(shù)后48 h內(nèi)每30 min觀察并記錄1次,手術(shù)72 h后改為每4 h 1次,根據(jù)具體情況,用測(cè)溫筆監(jiān)測(cè)皮膚溫度,溫度差在2℃內(nèi)為正常;將筆尖傾斜按壓觀察毛細(xì)血管反應(yīng),按壓手皮瓣1～2 s,如由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)屬正常,如＞5 s皮瓣仍腫脹蒼白或灰暗,應(yīng)考慮血運(yùn)障礙。血管危象一旦發(fā)生,首先應(yīng)檢查敷料包扎是否過(guò)緊,有無(wú)干涸血痂壓迫傷口,張力是否過(guò)大,有無(wú)血腫或腫脹,如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即排除,并可局部應(yīng)用小劑量肝素。因小劑量肝素不但有抗凝、解痙的作用,同時(shí)能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng),抑制血小板凝集。本組有1例患者術(shù)后26h出現(xiàn)皮瓣顏色變暗紫色,局部腫脹持續(xù)加重,表面有水皰,皮溫下降,毛細(xì)血管充盈加快,給患肢抬高制動(dòng),保證體位舒適,加強(qiáng)保溫措施,糾正血容量不足,應(yīng)用解痙抗凝藥物,嚴(yán)密觀察2h后癥狀未見緩解,考慮皮瓣下血腫壓迫致靜脈危象。拆除蒂部2針縫線,取出壓迫血管蒂的血腫。經(jīng)過(guò)處理后皮瓣皮溫上升,顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),3 d后縫合皮瓣蒂部傷口,最后皮瓣成活。另有3例術(shù)后2 d內(nèi)出現(xiàn)水皰,皮瓣遠(yuǎn)端邊緣青紫,拆除遠(yuǎn)端數(shù)針縫線,用針頭抽吸水皰液體,傷口內(nèi)每30 min滴肝素生理鹽水,人為行靜脈放血減輕皮瓣張力,結(jié)果僅皮瓣邊緣少許皮膚壞死,經(jīng)換藥愈合。

2.2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛、恐懼致交感神經(jīng)功能亢進(jìn),腎上腺素分泌增加,可使小血管收縮、痙攣,易發(fā)生動(dòng)脈危象,影響皮瓣成活。疼痛刺激機(jī)體釋放5-羥色胺等,有強(qiáng)烈縮血管的作用?？陀^評(píng)估疼痛程度,必要時(shí)予止痛藥物應(yīng)用,疼痛嚴(yán)重時(shí)可給予一次性止痛泵應(yīng)用,以減輕局部疼痛并減少血管危象的發(fā)生。本組26例術(shù)后使用口服止痛藥14例,肌注止痛針8例,應(yīng)用一次性止痛泵2例。

2.3 功能訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理

2.3.1 心理康復(fù) 加強(qiáng)心理康復(fù),以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)能康復(fù)。病人因外傷及手術(shù),不僅在思想上和精神上承受巨大壓力,而且由于擔(dān)心切口裂開、出血、傷口疼痛等原因,不敢進(jìn)行功能鍛煉。在指導(dǎo)鍛煉時(shí)應(yīng)注意觀察病人的思想活動(dòng),給予解釋、安慰,鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與,并指導(dǎo)家屬協(xié)助活動(dòng)。

2.3.2 功能鍛煉 術(shù)后應(yīng)根據(jù)血管、神經(jīng)、肌肉愈合的時(shí)間,分階段制定鍛煉計(jì)劃。我們把術(shù)后康復(fù)一般分為四個(gè)階段,針對(duì)不同階段制定合適的功能訓(xùn)練計(jì)劃,指導(dǎo)家屬積極參與并督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,使其手功能恢復(fù)到最佳程度。第一階段:手術(shù)麻醉作用消失后即鼓勵(lì)患者進(jìn)行未固定手指的主動(dòng)伸屈活動(dòng),活動(dòng)度從小到大,由少到多,以患者能耐受為度,循序漸進(jìn);第二階段:手術(shù)3～5 d后可進(jìn)行對(duì)掌對(duì)指活動(dòng)訓(xùn)練,鍛煉手部各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)作用,可主動(dòng)抬高上肢并將手舉過(guò)頭頂,以減輕水腫;第三階段:術(shù)后2周,傷口愈合拆線,仍以主動(dòng)活動(dòng)為主;第四階段:手術(shù)2個(gè)月后,主要進(jìn)行皮瓣感覺(jué)功能的訓(xùn)練,皮瓣區(qū)適當(dāng)按摩,反復(fù)觸摸拿取不同質(zhì)地、形狀的物品,用以除去神經(jīng)再生中的感覺(jué)過(guò)敏,并建立康復(fù)隨訪檔案。

3 小結(jié)

經(jīng)過(guò)有效的手術(shù)治療及術(shù)前術(shù)后我們的精心護(hù)理及功能訓(xùn)練,絕大多數(shù)患者修復(fù)后的指腹外觀良好,質(zhì)地柔軟,耐磨,無(wú)明顯觸痛,兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)0.4～0.6 cm,效果滿意。我們認(rèn)為,血管危象的判斷和護(hù)理始終是手外科護(hù)理的重點(diǎn),康復(fù)鍛煉和心理護(hù)理是恢復(fù)手指功能,取得良好療效的保證。

[1] 崔紅旺,李中鋒,王達(dá)利,等.帶感覺(jué)支指背筋膜逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2009,4 (3):312-316.

[2] 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,24(3):130-135.

[3] 張滌生.整復(fù)外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002: 205.