劉萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院心胸外科,江蘇南京210001)

肺癌在外科的公認治療原則是最大限度的切除腫瘤組織和最大限度的保留健康肺組織,在保證切除癌組織的前提下,盡量縮小手術(shù)切除范圍。而袖狀支氣管肺葉切除是目前治療中央型肺癌的有效方法,該手術(shù)既能最大限度地切除肺腫瘤,又能最大限度地保留健康肺組織。袖狀肺葉切除包括氣管成形和氣管肺動脈成形,當腫瘤累及主氣道(氣管,主支氣管,段支氣管)時,袖狀切除作為全肺切除的第二選擇,應(yīng)用于肺功能不全或全身狀況差不允許全肺切除的患者,與全肺切除術(shù)相比,其腫瘤完全切除率高,術(shù)后5年生存率高,手術(shù)死亡率低。腫瘤復(fù)發(fā)率低,現(xiàn)將我院對24例袖狀肺葉切除患者的圍手術(shù)期護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組均為男性,共24例,年齡51～74歲,平均61歲?；颊呔?jīng)纖維支氣管鏡檢查確診,腫瘤位于右肺上葉10例、右肺中葉8例、左肺上葉6例。并存慢性支氣管炎肺氣腫6例、高血壓病7例、糖尿病5例。手術(shù)方式:右肺上葉袖狀切除10例,其中2例同行肺動脈成型,8例同行隆突半切或成型;右肺中下葉袖狀切除8例;左肺上葉袖狀切除6例。術(shù)后發(fā)生肺部感染4例,心律失常3例,術(shù)后住院時間12～22 d,平均16 d,均順利康復(fù)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前呼吸功能的訓(xùn)練與指導(dǎo) 術(shù)前絕對戒煙1周,并開始以下訓(xùn)練:(1)深呼吸:分別練習(xí)坐位胸式深呼吸和平臥位腹式深呼吸,2～3次/d, 15 min/次,有條件者可進行適當?shù)捏w育鍛煉,如上下樓梯,以增加肺活量;(2)有效咳嗽:即深吸氣后,屏氣片刻,再用胸腹部的力量大力咳嗽,3～4次/d,每次練習(xí)20遍。有效咳嗽可預(yù)防肺不張、肺部感染。

2.1.2 術(shù)前準備 協(xié)助做好各項檢查,充分掌握患者的健康狀況。術(shù)前充分糾正患者各種疾患,如合并慢性支氣管炎肺氣腫患者積極對癥治療,常規(guī)遵醫(yī)囑使用抗生素,給予霧化吸入(霧化吸入液為生理鹽水10 ml加慶大霉素8萬U、地塞米松2.5 mg), 2～3次/d,每次15～20 min,以防止術(shù)后肺部并發(fā)癥;高血壓病患者控制血壓在正常范圍;糖尿病患者積極干預(yù),控制血糖。給予吸氧,3次/d,每次30 min,改善機體供氧狀態(tài)。飲食上加強營養(yǎng),以增強機體抗病能力。術(shù)前常規(guī)12 h禁食、4～6 h禁飲。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后48 h持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度(SpO2),監(jiān)測心電圖的變化,注意有無心律失常,注意觀察面色,呼吸深度、頻率、強弱、啰音等情況,有無呼吸衰竭的早期癥狀,術(shù)后4 h內(nèi),每30 min測量1次,平穩(wěn)后每4 h 1次。如出現(xiàn)血壓下降,呼吸增快,脈率增速等異常情況,應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。

2.2.2 呼吸道管理 袖狀切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)呼吸道并發(fā)癥的主要原因是:(1)患者伴有阻塞性肺炎或長期呼吸功能低下,使氣管黏膜-黏液系統(tǒng)“傳送帶”的作用受到抑制,進而影響呼吸道分泌物的排出;(2)在行吻合時血液容易流入支氣管內(nèi),吻合完畢后,沒有吸凈支氣管內(nèi)的血液及分泌物,尤其是吻合口遠端的分泌物;(3)在支氣管端端吻合成形時往往容易成角;(4)手術(shù)后吻合口水腫,使分泌物排出受阻。因此,及時清除呼吸道分泌物,解決術(shù)后早期排痰,維持呼吸道通暢是術(shù)后護理的重點。具體措施:(1)鼓勵咳嗽排痰:術(shù)畢患者清醒后即鼓勵其咳嗽;(2)協(xié)助翻身拍背:當血壓平穩(wěn)后,護士立即協(xié)助患者取側(cè)臥位或坐位,手指并攏稍彎曲成勺狀,避開胸部切口輕叩背部,指導(dǎo)、協(xié)助患者把阻塞在支氣管內(nèi)的塵污顆粒包括分泌物一道排出體外,每4～6 h重復(fù)1次。在叩背間歇期囑患者深吸氣,先輕咳1次,然后用力將痰咳出。即使無痰也要反復(fù)幾次,以促進肺膨張;(3)霧化吸入:對痰液粘稠不易咳出者,使用超聲霧化吸入稀釋痰液,每次咳痰前吸入,15～20 min/次,2～3次/d。對患有支氣管哮喘者不可使用超聲霧化吸入,或縮短吸入時間,以免誘發(fā)支氣管哮喘;(4)有效止痛:由于疼痛影響深呼吸、咳嗽及痰液排出,故首先向患者講清咳嗽與排痰的利弊關(guān)系,協(xié)助咳痰時,用雙手護住胸部切口。術(shù)后3 d內(nèi)持續(xù)硬膜外或靜脈內(nèi)鎮(zhèn)痛泵止痛。

2.2.3 胸腔閉式引流管護理 患者清醒后即取半臥位,患者有發(fā)生一般性肺切除所引起的胸腔出血和感染的可能,因此,胸腔閉式引流管的護理非常重要。本組均留置上、下胸腔閉式引流管各1根,每30～60 min擠捏引流管1次,注意妥善固定,防止引流管受壓、折疊、扭曲或血塊堵塞,注意水封瓶內(nèi)水柱波動幅度,觀察記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量及氣體或積液的排出情況。如有氣體持續(xù)溢出,則提示有支氣管殘端漏氣,應(yīng)保證引流管通暢。通常情況下,手術(shù)當日引流液多為血性,次日轉(zhuǎn)為淡紅色,然后轉(zhuǎn)為橙黃色,引流量也越來越少。如每小時引流＞100 ml,連續(xù)3 h無減少趨勢且顏色鮮紅,引流管溫度升高,或引流的血性液體立即凝固,則提示可能有活動性出血,應(yīng)及時報告醫(yī)生,并做好再次開胸止血的術(shù)前準備。如引流液為黃白色、褐色或逐漸變黑并有氣味,多提示胸腔感染。本組發(fā)生胸腔感染1例,經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺、沖洗后治愈。

2.2.4 機械輔助呼吸的護理 本組有3例患者術(shù)后給予保留氣管插管,并行機械輔助呼吸,目的在于減少術(shù)后早期呼吸肌作功,同時便于及時吸凈氣道內(nèi)的血性液體和呼吸道分泌物,減少肺部并發(fā)癥。呼吸機的設(shè)定參數(shù)為潮氣量10 ml/kg,頻率12～16次/min,吸氧濃度(FiO2)開始設(shè)定在70%,隨后根據(jù)患者的PaO2加以調(diào)節(jié),在維持SaO2＞93%的前提下盡量減低FiO2。一般認為＜70%的FiO2是較安全的,不會造成肺的損害[1]。所有支氣管成形者包括隆突成形患者禁用PEEP,以防止支氣管吻合口瘺。維持濕化溫度在37℃,勤聽呼吸音,及時吸痰。定時監(jiān)測血氣分析,以便及時調(diào)整各項參數(shù)。經(jīng)上述處理,本組3例患者均于4～5 h順利脫機。

2.2.5 防治肺部并發(fā)癥 袖狀切除術(shù)后,肺不張、肺部感染是常見的早期并發(fā)癥[2]。本組發(fā)生肺部感染1例,表現(xiàn)為術(shù)后第2天痰液稀薄、淡血性、量多,能咳出但咳不凈,聽診兩肺呼吸音粗,可聞及大量痰鳴音。予吸痰,同時做痰液培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗結(jié)果用藥。同時會有吻合口漏和吻合口狹窄的可能,因患者年齡大,肺組織彈力差,術(shù)后經(jīng)常持續(xù)憋氣,一旦出現(xiàn)氣促胸悶,引流瓶氣體明顯增多,聽診過清音,考慮有漏氣可能,及時報告醫(yī)生處理。

2.2.6 防治心律失常 原因:(1)肺動脈袖狀切除吻合后心臟負荷加重;(2)低氧血癥;(3)疼痛;(4)電解質(zhì)紊亂。本組有1例術(shù)后發(fā)生心律失常,為房顫心律,發(fā)生時間在術(shù)后第2天。具體措施:(1)檢查生化及血氣分析,如血鉀低及時補鉀,低氧血癥者給予有效排痰、充分吸氧;(2)根據(jù)醫(yī)囑及時使用強心利尿劑、血管擴張劑并控制輸液量和速度,輸液量1 500～2 000 ml/d,速度≤40滴/min,以減輕心臟負荷,防止發(fā)生肺水腫;(3)對快速型房顫者,一般用西地蘭0.4 mg稀釋后靜脈推注,速度宜慢;或用可達龍靜脈推注,再予可達龍片劑口服控制,于8～20 h好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

袖狀支氣管肺葉切除是目前治療中央型肺癌的有效方法,該術(shù)式符合最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能的肺癌手術(shù)原則,特別是為高齡、心肺功能低下的肺癌患者提供了一個更安全有效的治療機會,提高了患者的生活質(zhì)量和遠期生存率。做好患者的圍手術(shù)期護理,可有效提高手術(shù)的成功率,減少手術(shù)并發(fā)癥。

[1] 景華.實用外科重癥監(jiān)護與治療[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999:195-200.

[2] 閻昱,陳景寒.氣管外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 1997:106-107.