王志紅 周麗平 白祥慧 常艷琴

(上海東方肝膽外科醫(yī)院肝外三科,上海200438)

原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多。我科2002年1月～2009年1月收治62例原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓手術(shù)患者,現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理回顧性分析與總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者62例,男49例,女13例,年齡34～71歲(平均42.5歲),其中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石4例,合并膽總管結(jié)石5例,合并肝硬化29例。均伴有不同程度黃疸,部分還伴有腹痛、乏力、消瘦、納差、皮膚瘙癢、陶土樣大便、腹水、膽囊腫大等癥狀體征。術(shù)前常規(guī)行肝功能、血常規(guī)、病毒性肝炎及甲胎蛋白(AFP)等實(shí)驗(yàn)室檢查和B超、CT等影象學(xué)檢查。肝功能:總膽紅素25.4～510.3 μ mol∕L,以直接膽紅素為主。ALT、AST、ALP、GGT均有不同程度增高。

1.2 手術(shù)方式 (1)44例行根治性切除術(shù):半肝/肝癌切除加膽總管切開取栓T管引流術(shù);(2)18例行姑息性手術(shù):其中11例行膽總管切開取栓T管引流加患側(cè)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(加門靜脈DDS泵置入術(shù)),7例行膽總管切開取栓T管引流術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后并發(fā)膽道出血8例,膽漏6例,切口感染4例,膈下膿腫3例,肝功能衰竭3例,腹腔出血2例,肺部感染2例,肝斷面局部膿腫2例,上消化道出血1例,其中1例患者合并膽漏、腹腔出血、肝功能衰竭而死亡,其余均治愈出院。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 出血 術(shù)后不同部位的出血是原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓手術(shù)最主要的并發(fā)癥。本組發(fā)生出血共11例(17.74%)。發(fā)生膽道出血8例,腹腔出血2例,消化道出血1例。除1例腹腔大出血的患者再手術(shù)后并發(fā)膽漏、肝功能衰竭而死亡,其余均經(jīng)保守治療后痊愈出院。護(hù)理:(1)密切觀察病情變化,監(jiān)測中心靜脈壓及尿量等;(2)加強(qiáng)巡視,密切觀察傷口滲血及腹腔引流管引流情況。保持腹腔引流管引流通暢,注意引流液的量、性質(zhì)、顏色。如出血量較大,出血較快,出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定或血壓下降,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,加快補(bǔ)液速度、輸血和應(yīng)用止血藥等。若估計(jì)出血無法停止者應(yīng)考慮盡早手術(shù)探查;(3)按時(shí)正確的應(yīng)用止血藥物。

2.1.1 膽道出血 原因與長期肝膽管結(jié)石、反復(fù)膽道感染、黃疸、肝功能損壞、肝硬化門脈高壓所致凝血時(shí)間延長、凝血機(jī)制障礙有直接關(guān)系。護(hù)理:(1)經(jīng)T管內(nèi)注入去甲腎上腺素生理鹽水加抗生素溶液(生理鹽水100 ml加去甲腎上腺素加慶大霉素); (2)采用止血藥物和奧美拉唑降低門脈壓力。采用生長抑素、輸血等治療;(3)選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療。

2.1.2 腹腔出血 原因與血管結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面廣泛滲血、止血方法不妥、腹腔感染、術(shù)中膽管壁損傷出血等有關(guān)[1]。護(hù)理:(1)做好腹腔雙套管的護(hù)理,若術(shù)后24 h內(nèi)脈搏細(xì)速,血壓下降,脈壓差減小,腹腔雙套管引流量＞200 ml/h或每分鐘滴數(shù)多于30滴,持續(xù)30 min且引流管溫暖,考慮有活動(dòng)性出血可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,給予輸血、止血等處理。若患者引流量不多,但在輸液量足夠的情況下,患者出現(xiàn)煩躁不安、腹脹、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速、尿量＜25 ml/h,仍要考慮腹腔出血的可能;(2)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及腹液血紅蛋白的變化。

2.1.3 上消化道出血 多為應(yīng)激性潰瘍所致。護(hù)理:(1)術(shù)前監(jiān)測凝血機(jī)制,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備; (2)術(shù)后常規(guī)給予制酸藥物;(3)嚴(yán)密觀察嘔吐物及大便的顏色。

2.2 膽漏 術(shù)后膽漏主要發(fā)生于肝創(chuàng)面和膽腸吻合口處。術(shù)后膽汁漏與膽腸吻合條件、手術(shù)操作細(xì)致與否、術(shù)后肝功能和營養(yǎng)狀況改善、組織愈合情況、繼發(fā)感染等情況有密切關(guān)系。本組發(fā)生膽漏6例(9.67%)。護(hù)理:(1)密切觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量,妥善固定,保持通暢,以防引流管扭曲、受壓、堵塞或脫落。交代病人及家屬注意保護(hù)好引流管,防止病人無意中拔出引流管;(2)B超提示肝下積液或腹腔有較多積液,腹穿抽出膽汁或腹腔引流管有膽汁流出,即可確診為膽瘺[2]。膽瘺早期會(huì)有少量膽汁沿引流管周圍紗布滲漏出來,所以仔細(xì)觀察瘺口周圍紗布滲液的顏色,對早期發(fā)現(xiàn)和診斷膽瘺有重要意義。一旦確診為膽瘺,應(yīng)密切觀察患者皮膚鞏膜是否黃染、生命體征及腹部體征等變化。對于急性膽瘺應(yīng)警惕休克的發(fā)生;(3)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,每日更換引流袋,引流袋低于引流口,防止逆行感染;(4)保持引流口敷料清潔干燥,如有滲出及時(shí)更換,加強(qiáng)引流管口皮膚的護(hù)理,必要時(shí)用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚;(5)發(fā)生膽漏時(shí),應(yīng)配合醫(yī)生給予充分引流、防治感染和營養(yǎng)支持,對長時(shí)間引流膽漏不能愈合者,可考慮ERCP或手術(shù)治療。

2.3 切口感染 切口感染的因素較多,原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓手術(shù)(尤其是根治性手術(shù))后,由于低蛋白血癥致腹水、腹脹,或因劇烈咳嗽等,切口張力的增加,易致切口裂開。本組發(fā)生切口感染 4例(6.45%)。護(hù)理:(1)術(shù)前控制膽道感染,重視抗生素的合理應(yīng)用;(2)觀察切口有無紅、腫、熱、痛及炎癥分泌物,一旦發(fā)生感染,應(yīng)做到引流通暢,勤換藥,合理應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)全身支持;(3)如患者血漿蛋白較低,可遵醫(yī)囑補(bǔ)充蛋白和新鮮血漿,給予張力縫合,促進(jìn)切口早日愈合。并適當(dāng)延長拆線時(shí)間。指導(dǎo)患者合理飲食,加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)抵抗力。

2.4 肺部感染 術(shù)后由于病人體質(zhì)較差、切口疼痛等原因,存在咳嗽無力,咳痰困難,不利于呼吸道的通暢,容易并發(fā)肺不張及肺炎。本組術(shù)后有 2例(3.22%)患者出現(xiàn)持續(xù)性高熱、咳嗽、咳痰,提示有肺部感染存在,聽診肺部有濕性啰音,經(jīng)X線片證實(shí)肺部感染。護(hù)理:(1)術(shù)前戒煙;練習(xí)深呼吸及有效咳嗽,注意保暖,預(yù)防感冒;(2)半臥位,霧化吸入2～4次/d。鼓勵(lì)深呼吸,經(jīng)常協(xié)助患者翻身、叩背,鼓勵(lì)其及時(shí)將痰液咳出。對咳痰無效者,應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物;(3)準(zhǔn)確及時(shí)使用抗生素、祛痰藥物治療。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素;(4)鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng);(5)護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察病人的呼吸、血?dú)夥治銮闆r,聽診肺部有無啰音,X線片檢查等。

2.5 膿腫 肝葉切除后易混有帶膽汁的積血,若引流不暢或過早拔除引流管,加之免疫機(jī)能下降,易繼發(fā)感染,甚至形成膈下膿腫[1]。本組共發(fā)生膿腫5例(8.06%),其中膈下膿腫3例,肝斷面局部膿腫2例。經(jīng)穿刺引流及抗感染治療,術(shù)后3周治愈。護(hù)理:(1)加強(qiáng)護(hù)理觀察,及時(shí)了解感染征象。密切觀察體溫變化。對術(shù)后持續(xù)高熱或術(shù)后3 d后出現(xiàn)高熱的病人,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,注意膈下膿腫的發(fā)生;(2)對確診膿腫,及時(shí)行穿刺引流。保持引流通暢,經(jīng)常檢查引流管是否堵塞、扭曲受壓或負(fù)壓不足;(3)抗生素應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)給藥,用藥時(shí)要現(xiàn)配現(xiàn)用,以保持藥效;(4)嚴(yán)格無菌操作,及時(shí)更換引流袋,嚴(yán)防逆行性感染。加強(qiáng)各種引流管道口管理,及時(shí)消毒換藥,防止管道感染。

2.6 肝功能衰竭 原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者均有不同程度的梗阻性黃疽和肝功能損害。肝臟切除的創(chuàng)傷、出血、應(yīng)激、麻醉、肝門阻斷等因素,術(shù)后可出現(xiàn)急性或慢性肝功能衰竭,是患者死亡的主要原因之一。本組出現(xiàn)3例(4.83%)肝功能衰竭,其中1例合并膽漏、腹腔出血,于術(shù)后第10天死亡。其余2例加強(qiáng)護(hù)肝治療,肝功能恢復(fù)至正常后出院。護(hù)理:(1)術(shù)前正確評估肝臟儲(chǔ)備功能對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。有嚴(yán)重黃疸者,術(shù)前應(yīng)行保肝降黃支持治療;(2)密切觀察病人的精神癥狀及行為,監(jiān)測肝功能和黃疸變化情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病前兆;(3)術(shù)后持續(xù)低流量吸氧,以提高血氧濃度,增加肝細(xì)胞供氧量,利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù);(4)加強(qiáng)圍手術(shù)期保肝及營養(yǎng)支持治療,同時(shí)大量補(bǔ)充維生素B、維生素C及維生素K。維生素K應(yīng)于術(shù)前3～5 d應(yīng)用,以改善凝血機(jī)制,減少術(shù)中出血。對于一般狀況較差,伴貧血、低蛋白血癥及嚴(yán)重腹水者,應(yīng)輸血、血漿、白蛋白和利尿劑等;(5)盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物;(6)保持大便通暢,避免便秘?？诜楣?5 ml每天三次,配合乳果糖保留灌腸,避免腸道內(nèi)氨的吸收而致血氨增加;(7)定期檢測肝功能,注意觀察并記錄尿量、腹圍及體重等。

3 小結(jié)

原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓病情重,治療困難,如不及時(shí)解除梗阻,可在短期內(nèi)發(fā)生肝功能衰竭而死亡。近年來國內(nèi)外研究[3-5]表明,采取正確積極的外科治療,可以使相當(dāng)部分患者生存時(shí)間明顯延長,甚至獲得長期生存。但原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓手術(shù)難度大,易出現(xiàn)并發(fā)癥,通過密切觀察病情變化,加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理,對減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,提高并發(fā)癥治愈率有重要意義。

[1] 羅祥基,張柏和.肝門部膽管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的防治[J].實(shí)用腫瘤雜志,2007,22(2):175-177.

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