何麗娟,洪潑嬡,余小紅

(淳安縣第一人民醫(yī)院,浙江淳安 311700)

腎盂、輸尿管結(jié)石梗阻后可致腎積水,長(zhǎng)期梗阻可致腎功能不可逆的損害,故主張盡快解除梗阻。腹腔鏡治療腎盂、輸尿管上段結(jié)石具有切口小、患者損傷小、康復(fù)快、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)[1]。2009年1月至12月,本院外科對(duì)15例腎盂輸尿管結(jié)石合并重度腎積水患者實(shí)施腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑切開(kāi)取石加腎折疊手術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組15例,男10例,女5例;年齡25～45歲;腎盂結(jié)石5例(左側(cè)3例,右側(cè)2例),輸尿管上段結(jié)石10例(左側(cè)6例,右側(cè)4例),均伴重度腎積水;3例伴腎下盞多發(fā)結(jié)石,結(jié)石3～8顆,結(jié)石長(zhǎng)度5～32 mm;合并對(duì)側(cè)腎萎縮腎功能減退 4例(Cr 338.2～ 586.5 μ mol/L)。

1.2 手術(shù)方法 患者均全麻氣管插管,健側(cè)臥位,采用腹腔鏡下經(jīng)腹腔腎盂、上段輸尿管切開(kāi)取石,取出結(jié)石后,在輸尿管內(nèi)置入雙J管,縫合輸尿管切口及腎切口,再行“W”型腎折疊縫合術(shù),將菲薄的腎皮質(zhì)折疊縫合,使腎皮質(zhì)內(nèi)翻,腎臟體積縮小?？p合時(shí)將腎臟中下極皮質(zhì)向上極縫合懸吊,使腎下盞抬高以利引流。沖洗創(chuàng)面,自腋前線處套管置腎周引流管1根,退出套管。縫合切口。

1.3 結(jié)果 所有患者結(jié)石均取出。13例術(shù)后2～4 d拔除腎周引流管,2例分別出現(xiàn)內(nèi)出血及尿漏,經(jīng)治療后痊愈,術(shù)后9 d拔管。術(shù)后均按時(shí)經(jīng)膀胱鏡取出雙J管。4例術(shù)后出現(xiàn)不同程度皮下氣腫,于術(shù)后2～4 d消失。術(shù)后住院5～7 d,平均 6 d。4例對(duì)側(cè)腎萎縮腎功能減退患者,術(shù)后3 d Cr開(kāi)始下降,術(shù)后14 d基本恢復(fù)正常,平均恢復(fù)正常時(shí)間11.5 d。隨訪5個(gè)月,患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,5個(gè)月后做ECT、IVP檢查見(jiàn)腎臟體積縮小,注射造影劑后30 min內(nèi)見(jiàn)造影劑排泄通暢。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于腹腔鏡腎折疊術(shù)是一項(xiàng)新興技術(shù),患者對(duì)手術(shù)方法、治療效果心存疑慮。因此,充分了解了患者的心理狀態(tài),向其講解手術(shù)過(guò)程、方法、安全性及先進(jìn)性,消除患者疑慮,減輕恐俱心理。

2.1.2 完善檢查及治療 做好各項(xiàng)?？萍膊〉男g(shù)前檢查及常規(guī)檢查,特別重視凝血機(jī)制檢查;積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,以達(dá)到手術(shù)治療的需求;常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備;因長(zhǎng)期結(jié)石患者常合并感染,手術(shù)前用廣譜抗生素治療1～7 d,并同時(shí)行血、尿細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 了解患者麻醉、手術(shù)方式、氣腹壓力及時(shí)間和術(shù)中出血、輸液、輸血及尿量等情況;術(shù)后24 h心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2);觀察意識(shí)、口唇、面色及末梢循環(huán);詢問(wèn)患者有無(wú)腹脹、腹痛,檢查腹部是否平軟及有無(wú)腹肌緊張;準(zhǔn)確記錄尿量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能急性衰竭發(fā)生;每日監(jiān)測(cè)血常規(guī),發(fā)現(xiàn)異?；驊岩捎行g(shù)后出血可能時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;氣管插管、雙J管置入及導(dǎo)尿等操作,都可引起感染,因此密切觀察患者的體溫變化。

2.2.2 一般護(hù)理 患者麻醉未清醒時(shí)去枕平臥、頭偏向一側(cè),防止窒息;清醒后給予半臥位,利于引流及滲出液吸收,動(dòng)員并協(xié)助患者翻身,促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù);由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,疼痛程度輕,手術(shù)當(dāng)日或次日即可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),以防止腸黏連、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)后當(dāng)日禁食,術(shù)后1～2 d肛門已排氣且無(wú)腹脹、嘔吐即可進(jìn)流質(zhì),逐漸改為半流質(zhì),術(shù)后3 d可進(jìn)普食。

2.2.3 導(dǎo)管護(hù)理

2.2.3.1 腎周引流管護(hù)理 妥善固定腎周引流管,避免引流管折疊、扭曲、受壓;每日消毒引流管周圍皮膚;觀察引流液的量及性狀,如每小時(shí)引流量超過(guò)10 ml,穿刺部位劇烈疼痛,出現(xiàn)淤斑或血腫,應(yīng)考慮內(nèi)出血可能[2],立即報(bào)告醫(yī)生;一般2～3 d后引流量＜20 ml/d時(shí)即可拔除引流管。本組1例術(shù)后3 d下床活動(dòng)后30 min,引流管內(nèi)引出300 ml血性液體,考慮有內(nèi)出血可能,予絕對(duì)臥床休息,監(jiān)測(cè)生命體征,使用止血藥物,3 d后出血漸止,術(shù)后9 d拔除引流管。

2.2.3.2 雙J管護(hù)理 術(shù)中放置雙J管目的是引流腎盂積液以利腎功能的恢復(fù),促進(jìn)切口愈合,減少尿漏發(fā)生,減輕和預(yù)防輸尿管狹窄。雙J管移位與術(shù)中末端未置入膀胱、腎盂腔體積大雙J管回縮、術(shù)后體位變動(dòng)及活動(dòng)有關(guān)。囑患者置雙J管期間勿劇烈運(yùn)動(dòng),腰痛時(shí)禁止捶打腰部,可采取側(cè)臥位、患側(cè)向上,勿憋尿,定時(shí)排空膀胱;術(shù)后2 d攝X片檢查,了解雙J管位置,必要時(shí)每周B超復(fù)查;手術(shù)后4～6周拔雙J管。

2.2.3.3 導(dǎo)尿管護(hù)理 保持會(huì)陰部清潔,每日消毒,持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)尿管,每天更換引流袋;術(shù)后2～3 d導(dǎo)尿管內(nèi)可引出血性尿液,及時(shí)評(píng)估血尿性質(zhì),如有活動(dòng)性出血報(bào)告醫(yī)生;向患者及家屬解釋血尿是因雙J管置入后異物刺激致輸尿管及膀胱黏膜充血水腫引起,經(jīng)止血、補(bǔ)液、抗炎治療可逐漸恢復(fù)正常[3],以消除患者及家屬的顧慮;術(shù)后4 d拔除導(dǎo)尿管,拔管后督促患者勤排尿,取蹲位或站位以降低膀胱內(nèi)壓力,減少膀胱尿液反流至腎盂的機(jī)會(huì)。

2.2.4 尿漏處理 術(shù)后腎周引流管內(nèi)會(huì)引出含尿血性液體,與術(shù)中殘余積液有關(guān),一般術(shù)后2 d就明顯減少。術(shù)后尿漏與術(shù)中縫合技術(shù)、導(dǎo)尿管過(guò)早拔除尿液反流造成上尿路壓力增高、術(shù)后雙J管梗阻等因素有關(guān),而腎積水患者因腎皮質(zhì)變薄,血供減少,行折疊術(shù)后引起皮質(zhì)尿漏的概率增加,輸尿管切口處炎癥水腫也會(huì)影響愈合。本組1例術(shù)后引流管持續(xù)引流出200～350 ml淡血性尿液,考慮是尿漏,護(hù)理中注意保持引流管及導(dǎo)尿管的通暢,補(bǔ)充液體,保持每日尿液2 000 ml以上,防止雙J管內(nèi)小凝血塊阻塞,患者半臥位休息,少量多次輸注血漿,經(jīng)上述處理,術(shù)后5 d引出液減至30 ml,術(shù)后7 d引出15 ml,術(shù)后9 d自解小便無(wú)引流液增多后拔除引流管,痊愈出院。

2.2.5 腹腔鏡手術(shù)的其他處理 腹腔鏡手術(shù)采用CO2氣腹,若腹腔內(nèi)殘余的CO2刺激膈神經(jīng)可引起肩部酸痛,若術(shù)中的氣腹壓力過(guò)高,CO2向皮下軟組織擴(kuò)散可引起皮下氣腫。有學(xué)者報(bào)道術(shù)后吸氧達(dá)12 h有利疼痛恢復(fù),本組患者術(shù)后均吸氧10 h,24 h內(nèi)離床活動(dòng),未訴明顯酸痛。腹腔鏡手術(shù)致腹腔內(nèi)臟器損傷并不少見(jiàn),術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部癥狀及體征,如有無(wú)腹痛、反跳痛、腹肌緊張等,及時(shí)處理以免漏診[4]。

2.2.6 出院指導(dǎo) 告知患者帶雙J管期間忌憋尿,勿劇烈活動(dòng),減少?gòu)澭露讋?dòng)作,保持大便暢通,防止雙 J管移位;多飲水,保持每日尿量＞2 000 ml,達(dá)到生理性沖洗作用,防止尿路感染;定期復(fù)查腎功能、B超及靜脈腎盂造影;按時(shí)到醫(yī)院取出雙J管,如雙J管在輸尿管內(nèi)留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng),會(huì)引起雙J管內(nèi)外結(jié)石形成,使尿液不能排出,影響腎臟功能。本組1例術(shù)后4周取雙J管時(shí)發(fā)現(xiàn)雙J管回縮入輸尿管內(nèi),經(jīng)輸尿管鏡下取出,14例均按時(shí)取出雙J管,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

腹腔鏡腎折疊術(shù)治療腎盂輸尿管結(jié)石合并重度腎積水,腎臟內(nèi)翻更充分、體積縮小更合比例、腎下盞抬高更徹底以利于引流。術(shù)前做好心理護(hù)理,完善相關(guān)檢查及治療,術(shù)后加強(qiáng)病情觀察,做好腎周引流管護(hù)理、雙J管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理,重視出院指導(dǎo),是患者術(shù)后盡快康復(fù)的重要保證。

[1]王宜林,田凱,郝建偉,等.腹腔鏡經(jīng)腹腔輸尿管切開(kāi)取石加腎折疊術(shù)治療輸尿管結(jié)石并重度腎積水[J].腹腔鏡外科雜志,2007,2(12):36-37.

[2]王修珍,夏喜玲.腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(1):50-51.

[3]邱曉珍,李海燕,邵曉華.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(4):247-248.

[4]趙雪麗,鄧燕青,祖麗安,等.后腹膜腔腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(3):35-36.