陳建萍,楊偉英,朱海勇,畢東軍

(臺(tái)州醫(yī)院,浙江臨海 317000)

絕大多數(shù)外傷都是源于意外,患者會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼情緒,同時(shí)創(chuàng)傷引起的疼痛,使患者不能密切配合醫(yī)生處理傷口。靶控輸注(target controlled infusion,TCI)麻醉采用智能化連續(xù)控制輸液系統(tǒng),以血漿或效應(yīng)室的目標(biāo)濃度為調(diào)控指標(biāo),精確控制麻醉深度,常選用異丙酚作為靜脈麻醉藥物,在急門診清創(chuàng)術(shù)應(yīng)用具有強(qiáng)效催眠、起效快、時(shí)效短、蘇醒迅速等特點(diǎn)[1]。2009年1月至9月,本院急門診對50例創(chuàng)傷患者采用TCI泵輸注異丙酚靜脈麻醉下行清創(chuàng)術(shù),效果較好,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例,男45例,女5例;年齡6～70歲;損傷部位:頭部 30例,四肢 10例,肩背部5例,其他(臀部、腹壁)部位5例。

1.2 麻醉方法 均予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù),并建立靜脈通路;手術(shù)開始前用TCI泵靜脈注射異丙酚,調(diào)節(jié)效應(yīng)室濃度為2 μ g/kg,逐步加量,待效應(yīng)室濃度達(dá)到6.5 μ g/kg時(shí)開始手術(shù)[2],麻醉過程每隔5 min刺激一下患者、呼喚患者,評估鎮(zhèn)靜程度,至Ramsay評分[3]3～4級,同時(shí)觀察生命體征。

2 護(hù) 理

2.1 麻醉前護(hù)理 向患者做好解釋,消除恐懼和緊張情緒,使其積極配合治療;清創(chuàng)前進(jìn)行評估,包括了解患者的病史、各種檢查結(jié)果,明確有無TCI麻醉的禁忌證;測患者體重,為異丙酚的使用劑量、輸入速度提供依據(jù);備齊搶救器械和藥物,如氧氣、吸引器裝置、氣管插管、氣管切開包、微泵、呼吸囊、急救藥品等;調(diào)節(jié)治療室溫度在24～26°C 、濕度 50%～ 60%。

2.2 麻醉及清創(chuàng)術(shù)配合

2.2.1 用藥護(hù)理 異丙酚含脂肪乳劑,對血管有一定刺激性,靜脈輸入時(shí)常有疼痛,尤其在誘導(dǎo)開始時(shí)因麻醉較淺,患者因疼痛而出現(xiàn)躁動(dòng),因此,用約束帶固定四肢;選擇患者前臂或肘部較粗、易固定的靜脈,注藥前試抽回血,防止藥液外漏致局部組織壞死;發(fā)現(xiàn)藥液外漏,停止注藥,重新選擇血管穿刺;有靜脈炎傾向時(shí),用喜遼妥或土豆片外敷。本組5例出現(xiàn)靜脈炎,經(jīng)喜療妥外敷痊愈。

2.2.2 保持呼吸道通暢 應(yīng)用異丙酚易發(fā)生呼吸抑制、窒息。因此,置患者去枕平臥位,頸后墊小軟枕,頭后仰并稍偏向一側(cè),使氣道開放;嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度,及時(shí)清除口咽部分泌物和嘔吐物,以防引起呼吸道阻塞,對有一過性呼吸道梗阻者,采取提拉下頜以保持呼吸道通暢,維持SpO2在95%～100%,或者用呼吸囊輔助呼吸,正常后改面罩吸氧,必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管。本組5例出現(xiàn)呼吸道梗阻,用上述方法處理后,4例緩解;1例無效,予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,清醒后脫機(jī)拔管。

2.2.3 生命體征的監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、SpO2。應(yīng)用異丙酚后可出現(xiàn)一過性血壓下降和心率減慢,在5～10 min內(nèi)可自行恢復(fù),如不能恢復(fù),暫停TCI。本組1例應(yīng)用異丙酚后血壓下降至84/42 mmHg,暫停 TCI,每5 min監(jiān)測 1次血壓,連續(xù)3次血壓仍不能恢復(fù)正常,予加快補(bǔ)液,并予多巴胺針200 mg+等滲鹽水30 ml以4 ml/h微泵維持,5 min后血壓回升至正常范圍。

2.2.4 鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)護(hù) 按Ramsay鎮(zhèn)靜分級法觀察鎮(zhèn)靜效果。麻醉開始,每5 min評估1次,按醫(yī)囑及鎮(zhèn)靜水平調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量,使患者鎮(zhèn)靜深度維持在3～4級;注意疼痛情況,疼痛評估采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度分級法(NRS)[4],患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí),按醫(yī)囑加用枸櫞酸芬太尼針。本組30例患者疼痛較明顯,按醫(yī)囑用TCI泵輸注異丙酚靜脈麻醉下加用枸櫞酸芬太尼針,疼痛控制,清創(chuàng)術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理 清創(chuàng)術(shù)后,對于清創(chuàng)術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制或傷口污染較重、傷面較大者,留院觀察或住院治療,注意呼吸道癥狀、體征的觀察;其他患者繼續(xù)門診治療,并予用藥及傷口護(hù)理指導(dǎo)。

3 小 結(jié)

急門診創(chuàng)傷患者在TCI泵輸注異丙酚靜脈麻醉下行清創(chuàng)術(shù),能促進(jìn)患者有效配合,減輕疼痛。護(hù)理重點(diǎn)為做好麻醉前護(hù)理,清創(chuàng)術(shù)中做好用藥護(hù)理,保持呼吸道通暢,重視生命體征的監(jiān)護(hù),同時(shí)觀察患者鎮(zhèn)靜水平,清創(chuàng)術(shù)后給予相關(guān)指導(dǎo)。

[1]羅笑雁,黃燕霞,羅麗芳.丙泊酚在消化內(nèi)鏡檢查中臨床效果的探討[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(13):1183-1185.

[2]葉芊芊.異丙酚靜脈靶控輸注麻醉用于小兒短小手術(shù)的配合及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,11(19):1007-1008.

[3]Burchardi H.Aims of sedation/analgesia[M].Mineiva:Anestesiol,2004:137-143.

[4]譚冠先.疼痛診療學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:7.