顧明 王微微 樓燕鳳

(南京軍區(qū)總院骨科,江蘇南京210002)

開放性骨折常伴有大面積皮膚或軟組織缺損、骨和肌腱外露,易并發(fā)感染。臨床上促進(jìn)創(chuàng)面愈合,常用植皮、開放換藥等方法,但創(chuàng)面處理仍是棘手問題。我科于2010年3月8日收治一例右小腿大面積軟組織缺損伴脛腓骨開放性骨折患者,經(jīng)過3次手術(shù),取得了滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者,女,20歲,于2010年2月21日不慎遭遇車禍,致右下肢疼痛,出血,活動受限,大面積軟組織缺損及骨外露。急送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治,拍片示:右脛腓骨粉碎性骨折。當(dāng)時急行右下肢清創(chuàng)探查外固定支架固定加人工皮覆蓋術(shù)。術(shù)后患肢出現(xiàn)大面積軟組織壞死,并且伴有大量膿性分泌物形成,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬行截肢治療,患者拒絕,為進(jìn)一步診治,于2010年3月8日患者以“右下肢毀損傷”收入我科。病程中患者無畏寒、高熱,無明顯消瘦、盜汗、納差、二便正常。專科檢查:右下肢創(chuàng)面敷料包扎外觀滲液較多,外固定支架固定穩(wěn)定,右大腿后側(cè),小腿大面積軟組織缺損,創(chuàng)面有黃色分泌物形成,有腥臭味,右大腿中段前側(cè)可見一直徑約1 cm竇道形成,內(nèi)有膿性分泌物滲出,竇道深及骨質(zhì),且右大腿前側(cè)可見2個縫合創(chuàng)口,創(chuàng)口稍紅腫,有膿性分泌物滲出,右小腿軟組織缺損處僅有后側(cè)肌群與脛骨兩端相連,脛骨大部分外露并且可見脛骨中上段粉碎性骨折,用克氏針固定,右踝功能完全受限,趾背觸及末梢血運(yùn)較差,足背動脈未觸及,脛后動脈觸及不明顯,足背皮感明顯減退?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查,予創(chuàng)面局部無菌換藥,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,排除明顯手術(shù)禁忌癥后于2010年3月19日在硬膜外麻醉下行右下肢創(chuàng)面清創(chuàng)加負(fù)壓封閉吸引引流(VSD)加局部取皮植皮術(shù),術(shù)后抗感染及支持等治療。術(shù)后一般情況可,生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定。右下肢創(chuàng)面處肉芽組織生長良好,原組織缺損處大部分被肉芽組織覆蓋,局部滲出較少,植皮處大部分已成活。脛骨遠(yuǎn)端外固定支架處部分骨質(zhì)壞死,骨缺損達(dá)16 cm。于2010年4月23日再次在硬膜外麻醉下行右小腿毀損傷清創(chuàng)植皮加VSD覆蓋術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后抗炎支持治療,經(jīng)過換藥,創(chuàng)面大部分愈合。僅右小腿遠(yuǎn)端脛前少量創(chuàng)面發(fā)黑,于2010年6月4日在硬膜外麻醉下行右小腿截骨延長外固定支架固定術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后給予補(bǔ)液,抗炎,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。術(shù)后10 d開始每日延長1 mm,分4個時段進(jìn)行?；颊邿o不適主訴,創(chuàng)面大部分愈合,僅右小腿遠(yuǎn)端脛前少量創(chuàng)面發(fā)黑,術(shù)后康復(fù),坐輪椅于2010年7月8日順利出院,患者共住院123 d。

2 護(hù)理

2.1 負(fù)壓封閉引流護(hù)理

2.1.1 保持有效引流 保持引流系統(tǒng)的密閉,保持負(fù)壓值在有效范圍內(nèi)。術(shù)畢患者安返病房后立即接中心負(fù)壓吸引,維持壓力為0.017～0.06 mPa[1],24 h不間斷負(fù)壓吸引。合適的負(fù)壓可以起到充分引流的作用,保持引流的通暢,防止皮下積血、積液,防止皮瓣張力過大,迅速控制感染、避免交叉感染和院內(nèi)感染,促進(jìn)肉芽生長。每日晨6:00更換引流裝置,保持操作過程的無菌狀態(tài),為防止引流液逆流,先用止血鉗夾住引流管,關(guān)閉負(fù)壓源,更換引流底液,重新安裝引流瓶完好后,松開鉗夾,打開負(fù)壓源,觀察負(fù)壓源恒定無漏氣。在操作過程中引流管不能高于創(chuàng)面,觀察引流液顏色、性狀、量及氣味,并做好記錄。

2.1.2 加強(qiáng)觀察 VSD位于患者易壓迫的右小腿部位,經(jīng)常更換患者體位,用軟枕等將其墊高、懸空,防止VSD的引流管受壓迫或折疊,而阻斷負(fù)壓。保持體位的舒適,注意觀察肢端血循環(huán)。在使用VSD期間,我們主要觀察:(1)負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi);(2)VSD材料是否塌陷;(3)引流管管型是否存在[1];(4)有無大量新鮮血液被吸出;(5)觀察負(fù)壓值、末梢血運(yùn)、在位通暢,2 h巡視一次,護(hù)士簽名,這樣可以督促我們護(hù)士按時巡視,可以及早的發(fā)現(xiàn)問題,避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.2 外固定支架管理 患者使用的是Ilizarov,Ilizarov支架結(jié)構(gòu)復(fù)雜,操作要求精細(xì)。重點(diǎn)觀察支架有無松動,向患者說明不應(yīng)隨意扭動調(diào)整。需嚴(yán)格按照醫(yī)囑確定的時間、方法對支架進(jìn)行延長。保持固定針周圍的清潔可以有效防止感染。術(shù)后2 d內(nèi)針眼處有滲血,給予更換敷料。術(shù)后最初幾天對于建立健康的針道很重要,用無菌敷料包扎,至固定針周圍干燥用纖維包裹,并保持針眼周圍干燥。開始矯形延長肢體后鋼針有可能切割皮膚,但由于每日延長的范圍有限,對患者沒有太大影響。術(shù)后第2天可進(jìn)行股四頭肌的等長收縮活動及患肢膝、踝關(guān)節(jié)的主、被動活動,活動強(qiáng)度以傷口疼痛能夠耐受為宜。告訴患者進(jìn)行早期功能鍛煉的意義:促進(jìn)骨折愈合,縮短骨折愈合時間;防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉攣縮等骨折并發(fā)癥的發(fā)生。具體方法:踝關(guān)節(jié)跖屈10 s后放松,再背伸10 s放松;踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動運(yùn)動,10～20次/組,3～4組/d,以病人耐受為宜。膝關(guān)節(jié)在無痛范圍內(nèi)有節(jié)律地進(jìn)行屈伸運(yùn)動。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 (1)每日更換營養(yǎng)液輸注器,由于能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液營養(yǎng)成分高、黏稠,容易造成物質(zhì)沉積而阻塞管腔,在輸注過程中,每2 h用37℃左右溫開水10～20 ml沖洗胃管1次,保持通暢,每次輸注前后以溫開水20 ml沖鼻胃管后封管,防止?fàn)I養(yǎng)液殘液堵塞管腔;(2)妥善固定鼻胃營養(yǎng)管非常重要,鼻翼、耳垂處要妥善固定,防止滑脫移動、扭曲,防止因牽拉等意外因素而脫落,影響腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)行和讓患者承受再次置管帶來的痛苦,并在胃管上貼好標(biāo)識,寫上置管時間、長度;(3)保持營養(yǎng)管體外部分的清潔和每日測量營養(yǎng)管體外部分的長度,觀察營養(yǎng)管有無脫出;(4)用輸液加溫器行營養(yǎng)管局部加溫至15℃左右,避免營養(yǎng)液過涼刺激腸道;(5)口腔的護(hù)理:每天用生理鹽水棉球清洗口腔,經(jīng)常用溫開水漱口,以保持口腔濕潤,防止發(fā)生口腔炎或感染[2]。

2.4 疼痛的護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi),患者疼痛劇烈,遵醫(yī)囑采用杜冷丁50 mg加非那根25 mg肌注,止痛效果好,降低疼痛引起的不良反應(yīng),讓患者舒服、愉快,促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。患者術(shù)后常有中度疼痛,尤以夜間為甚。患者精神緊張和焦慮常使痛閾降低,疼痛加重,遵醫(yī)囑予曲馬多片 0.1 g口服,2次/d, 8∶00～16∶00給藥。告知患者疼痛的及時控制是非常重要的,疼痛長時間得不到有效緩解,會影響睡眠、食欲、降低病人抵抗力,延緩創(chuàng)面愈合?；颊哂袝r不按時服藥,應(yīng)耐心與患者溝通,告知按時服藥非常重要,它可以持續(xù)緩解疼痛,維持有效的血藥濃度,提高機(jī)體耐受力,從而提高生活質(zhì)量,慢性疼痛的減輕對創(chuàng)面愈合也有積極作用。患者按時服藥期間無疼痛至輕微疼痛,止痛效果好。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 患者長期臥床,床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無渣屑,我們將床旁留有放置日常生活用物的地方,放有書、游戲機(jī)、零食、喝水杯等以便患者取用,使其感覺方便、舒適、安全;每2 h翻動1次體位,并用濕熱毛巾擦洗皮膚,用手掌自下而上、自外而內(nèi)輕輕叩擊患者背部,可以減少肺部感染與壓瘡發(fā)生。每天做好患者的口腔護(hù)理,經(jīng)常用溫開水漱口,清潔口腔,早晚刷牙。每次便后清洗會陰部,經(jīng)常用溫水擦洗,保持干燥,有利于減少尿路感染等并發(fā)癥,減輕和減少患者的痛苦,提高其生活質(zhì)量。

2.6 心理護(hù)理 該患者經(jīng)歷突發(fā)外傷,首次手術(shù)又不成功,轉(zhuǎn)來我院治療。剛?cè)胛铱茣r,患者對治療充滿信心,但是在主任查房后,提及疾病的嚴(yán)重性和不能立即手術(shù)時,患者情緒上有了波動?；颊邉?chuàng)面大量滲液和壞死組織有臭味,以及換藥時引起的劇痛,使患者一度失去治療的信心,甚至有放棄治療的念頭。為此我們采取下列措施:了解患者的心理需要,告訴患者此病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程。與患者家屬溝通,了解患者受傷、外院治療的經(jīng)過以及家庭狀況等,贊嘆患者當(dāng)時能從車底自救的毅力,每次換藥、更換床單時,提前30 min給患者使用止痛劑減輕因換藥引起的疼痛,護(hù)理操作時詢問患者的感覺。因使用止痛劑卻不能完全緩解疼痛而流露出對治療失去信心時,我們握住患者的雙手,及時給予鼓勵。每次換藥后及時告訴家屬傷口愈合情況,建立良好的家庭支持。經(jīng)常鼓勵患者做力所能及的事,獨(dú)立完成梳頭、翻身、穿脫病員服。使其感受到自己生存的價值,堅定生活的信心[3]。通過共同的努力,患者重新鼓起了生活的勇氣,不良情緒很快得到控制。

2.7 植皮創(chuàng)口的護(hù)理 絕對臥床休息,固定患肢并抬高。嚴(yán)密觀察皮瓣的色澤、溫度及毛細(xì)血管充盈時間、腫脹程度。室溫保持在25～27℃,濕度在50%～60%,以免室溫過低造成微血管痙攣影響皮瓣血供。術(shù)后24 h內(nèi)每1～2 h:(1)用指壓法觀察一次皮瓣的顏色,以測定皮瓣毛細(xì)血管的充盈反應(yīng); (2)用皮溫計測皮瓣溫一次,以監(jiān)測皮膚溫度是否在33～35℃,患者術(shù)后3 d無異常,改為4～6 h測一次,并記錄。傷口接通負(fù)壓引流管,并保持引流管在位通暢,觀察引流液體的色、質(zhì)、量并記錄。

2.8 骨延長的護(hù)理 患者術(shù)后10 d開始進(jìn)行患肢肢體延長,延長時要求操作時間精確,沒有遺漏。建立了延長進(jìn)度時間卡片,每次延長后都認(rèn)真登記。延長進(jìn)度是每日4次,每次0.25 mm,全天延長1 mm,即螺母在羅紋杠轉(zhuǎn)動1圈。延長過程中檢查Ilizarov支架及鋼針的松緊度,螺絲帽有無松動。傷口敷料有滲液、滲血,及時更換,保持敷料清潔、干燥。保護(hù)好外固定器周圍的皮膚,用75%酒精擦拭針孔,2次/d,局部滲出結(jié)痂,形成一個保護(hù)層,不能去除。

2.9 家庭康復(fù)指導(dǎo) 出院時為患者制定合適的功能鍛煉計劃,按照計劃循序漸進(jìn),告訴患者鍛煉時的技巧,進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)主動及被動運(yùn)動,以主動活動為主,勞逸結(jié)合。掌握每日1～2次鋼針清潔消毒方法,保持針道及周圍皮膚的清潔干燥,預(yù)防感染。發(fā)現(xiàn)針道膿性分泌物較多時要及時到醫(yī)院就診。向家屬說明飲食對骨愈合的作用,合理膳食,多食高熱量、高蛋白和高鈣食物,保持心情愉快,增加機(jī)體的抵抗力,促進(jìn)骨愈合。2月后門診拍片復(fù)查,掌握骨愈合進(jìn)度,進(jìn)一步指導(dǎo)功能鍛煉。患者出院時指導(dǎo)患者及家屬調(diào)整環(huán)形外固定支架,說明保持外固定器支架各部位正確連接的重要性,演示正確的操作步驟。先由護(hù)士調(diào)節(jié)給患者及家屬看,直至學(xué)會,每日延長1 mm,分4個時段進(jìn)行,直至截骨端與脛骨遠(yuǎn)端接觸。保持患者與治療醫(yī)生和護(hù)士的聯(lián)系,建立醫(yī)患聯(lián)系卡。護(hù)士在患者出院的第1、2周及以后每隔2～4周,通過電話了解患者的情況。

[1] 繆霜霜,涂小群,沈斌.開放性骨折合并軟組織缺損的負(fù)壓封閉引流治療及護(hù)理體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(5):463-465.

[2] 劉維,陳萌.腸內(nèi)營養(yǎng)管在營養(yǎng)治療過程中的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(2):136-137.

[3] 胡永年.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000: 133-134.