王秀珍 徐梅 王令煥

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院耳鼻喉科，河北石家莊050011）

管飼是口咽喉腔頜面部手術(shù)及喉外傷后維持營養(yǎng)的主要途徑，不同的手術(shù)采用不同的管飼方法，其目的是維持營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)抵抗力，保護(hù)胃黏膜，維持胃腸道的功能，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是保證手術(shù)成功的重要手段之一 ?，F(xiàn)將近年來頭頸及口腔頜面部腫瘤術(shù)后管飼法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 置管前的護(hù)理

1.1 置胃管的時(shí)間 喉手術(shù)在術(shù)前置胃管，上頜骨切除和上頜竇根治及舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)在術(shù)后置胃管；改良舌頜頸手術(shù)在術(shù)后或胃管脫落患者不愿再置胃管時(shí)，可在舌根部放置非氣囊橡膠導(dǎo)尿管，喉腫物侵及食管上段、其他臟器轉(zhuǎn)移不能手術(shù)者，食管堵塞不能進(jìn)食者，可做胃造瘺置管。

1.2 胃管的選擇

1.2.1 硅膠管 純硅膠管質(zhì)地柔軟，對組織刺激性小、不易變質(zhì)、無特殊氣味，直徑0.24～0.43cm，患者較舒服，但不容易置管，且易打折，不常用。硅橡膠管比純硅膠管稍硬，耐磨損，易置管，是臨床上常用的一種。

1.2.2 橡膠管 橡膠管極易老化、變脆和發(fā)粘，對機(jī)體接觸部位刺激性大，且氣味難聞，臨床已不常用。

1.2.3 塑料管 塑料管質(zhì)地堅(jiān)硬、遇熱變形、并發(fā)癥多，如鼻腔、胃部灼燒感，鼻腔潰瘍，還可引發(fā)膈肌痙攣，臨床已不常用。

1.2.4 非氣囊導(dǎo)尿管（橡膠管） 用于單純舌的手術(shù)及口唇腫瘤、唇裂、改良的舌頜頸聯(lián)合術(shù)后患者實(shí)在不愿置胃管的，或胃管脫落不宜再置管者。

1.2.5 橡皮管（橡皮止血帶） 用于胃造瘺置管，柔軟有彈性，可向任意方向返折，且可長時(shí)間保留。

1.3 置管種類

1.3.1 經(jīng)鼻插入胃管，選擇從下鼻道放置鼻飼管，避免從中鼻道置管，可有效預(yù)防鼻竇炎的發(fā)生。因胃管直接阻塞中鼻道竇口，作為異物刺激局部使腺體分泌亢進(jìn)，妨礙引流［1］。

1.3.2 非氣囊導(dǎo)尿管 成人唇裂、上下唇腫物、舌尖腫物，改良舌頜頸手術(shù)胃管脫落患者不愿再置胃管病情又許可時(shí)，可在舌根部放置非氣囊橡膠導(dǎo)尿管，用注射器緩慢注入流質(zhì)飲食。

1.3.3 胃造瘺管 喉腫物侵及食管上段、其他臟器轉(zhuǎn)移不能手術(shù)者，食管堵塞不能進(jìn)食者，可手術(shù)做胃造瘺置管。置入管為橡皮管（橡皮止血帶），末端放入注射器帽（經(jīng)加工），開口端置入管內(nèi)，另一端與注射器乳頭緊密連接注入流食不漏液［2］。

2 置管時(shí)的護(hù)理

2.1 告知義務(wù) 應(yīng)在準(zhǔn)備置胃管的同時(shí)，先行告知程序，因置胃管是一項(xiàng)有創(chuàng)性護(hù)理操作，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，這樣不但可取得患者及家屬的理解及配合，同時(shí)也滿足了患者及家屬知情權(quán)的需求。

2.2 置胃管方法

2.2.1 吞咽置管法 當(dāng)胃管到達(dá)咽后壁時(shí)囑患者飲一小口溫開水，隨著患者的吞咽動(dòng)作，可使鼻胃管順利插入，此法能提高一次插管成功率，減少胃腸道刺激，增加患者的舒適感。

2.2.2 表面麻醉法 對于個(gè)別過分緊張、惡心反射敏感的病人，操作前可用2%鹽酸丁卡因于咽喉部噴霧后再行插管，以減輕病人插管時(shí)的恐懼與痛苦，取得配合，減少插管的重復(fù)［3］。

2.2.3 緩慢插管法 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，插管前患者常有緊張、恐懼心理，因此，緩慢插管法符合患者心理需要，可邊插管邊鼓勵(lì)、安慰患者，使患者心理及精神放松，有利于胃管沿食管的自然彎曲下降；此外，護(hù)士還可以根據(jù)患者反映情況決定插管速度，從而提高一次性插管成功率［3］。

2.2.4 在前鼻鏡或內(nèi)鏡直視下置管 在前鼻鏡引導(dǎo)下置管減輕了因盲插時(shí)方向的偏移而帶給患者的痛苦。特殊狹窄的病人采用內(nèi)鏡下置管［1］。

2.3 插入胃管長度 插入深度為距門齒35cm左右，即抽出胃液后再上提胃管5～10cm，必要時(shí)拍片了解胃管的深度。此有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)，一是胃管位于食管內(nèi)，避免胃管長時(shí)間刺激胃黏膜導(dǎo)致胃部不適，如胃部灼燒感、返酸，疼痛、排空障礙等；二是避免了長期放置因胃酸對管的腐蝕而使管變質(zhì)不暢［4］。

2.4 留置胃管的固定方法

2.4.1 膠布固定法 在鼻翼兩側(cè)及面頰部用膠布交叉固定法，耳垂到耳廓貼一條膠布，由于鼻翼兩側(cè)有大量的汗腺和油脂分泌，使膠布的粘性下降，必須要頻繁的更換膠布，不但增加工作量，且對患者的皮膚刺激也大，有時(shí)還會引起皮膚過敏反應(yīng)和膠布緊貼部位的組織損傷，增加患者的痛苦［5］。此種膠布已不常用，改用鼻貼或絲綢膠布。

2.4.2 棉線固定法 用1.3cm寬的棉線打一活結(jié)套在鼻飼管近鼻翼前，棉線從面部繞過耳廓上方，再繞過腦后一圈打結(jié)固定在對側(cè)耳廓后，后再在棉線與鼻飼管打結(jié)處上、下方各用膠布粘一小圈，防止棉線移動(dòng)［6］。

2.4.3 新的膠布固定法 先用長3cm、寬1cm的膠布將近鼻孔處胃管環(huán)形纏繞，另一條膠布的膠布面交叉粘貼在環(huán)形纏繞的膠布上，長的一端繞過一側(cè)耳廓上方及枕后，在另一側(cè)耳前打一活結(jié)，以能容納1指為宜，兩根橡膠管固定在兩耳廓上方［7］。

2.4.4 膠管、寸帶的固定方法 在膠管中間處剪一直徑為0.4cm的孔道（胃管恰可通過此孔道貫穿膠管且非人力作用胃管不能移動(dòng)），將寸帶從膠管中間縱向穿過，胃管盲端穿過膠管中間剪好的孔，滑到60cm處，常規(guī)置入胃管后，將膠管移至鼻尖處，寸帶分別從兩側(cè)耳廓上緣系于枕后，松緊以能容納兩指為宜［8］。

3 置管后的護(hù)理

3.1 鼻飼量 成人總管飼量約2 800ml，每日2 800ml，每次400ml，每日7次，每3h管飼1次，兩次喂飯之間可加喂水200ml。且每日管飼時(shí)間跨度控制在6∶00～0∶00［9］。鼻飼體位均為將床頭抬高30～80cm（相當(dāng)于30°～50°角）［10］，或坐位。鼻飼后保持該體位30～60min。

3.2 留置胃管的更換時(shí)間 胃管應(yīng)兩周更換一次，最長不超過一個(gè)月，同時(shí)應(yīng)注意兩鼻腔交叉置管，以避免長時(shí)間壓迫同一個(gè)部位而引起潰瘍。

3.3 健康教育 對病人及其家屬進(jìn)行全面的健康教育，給患者及家庭照顧者提供優(yōu)質(zhì)的信息，對于減輕焦慮、知情參與決策、提供控制能力和依從感、增加治療的滿意度有重要作用［11］。有研究顯示［12］，對家屬實(shí)施護(hù)理干預(yù)、能夠顯著提高家屬生活質(zhì)量，減輕其焦慮癥狀。使病人及家屬積極參與到護(hù)理活動(dòng)中，達(dá)到盡早恢復(fù)獨(dú)立生活的能力。指導(dǎo)病人科學(xué)合理調(diào)配術(shù)后鼻飼飲食及防止鼻飼管脫出的方法。

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