王正梅 孫春霞 葛東明 王芳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腦外科，江蘇淮安223300）

顱腦手術(shù)后有部分患者于術(shù)后3～7d出現(xiàn)急性腦積水的并發(fā)癥，使病情再次惡化，若不能早期診斷和及時(shí)處理，將對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而若能早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，早期處理急性腦積水，病人得到及時(shí)手術(shù)，癥狀得到改善，生命得到挽救，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)高顱壓性腦積水引起視力急劇減退或喪失者，應(yīng)急診行腦脊液分流術(shù)，暫無(wú)分流條件，應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)行腦室穿刺，持續(xù)外引流［1］。2006～2009年我科治療顱腦手術(shù)后并發(fā)急性腦水腫患者6例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例，其中，3例術(shù)后1d內(nèi)并發(fā)急性腦積水，2例3d后并發(fā)腦積水，1例5d后發(fā)生腦積水。男5例，女1例，年齡16～67歲，平均54歲。6例均予以行急診腦室外引流，其中3例一月后行腦室—腹腔分流術(shù)。其中2例腦室外引流4d后拔除引流管行腰大池引流，持續(xù)腰大池引流10d后拔除。其中1例持續(xù)腰大池引流22d拔除，腦室壓力不高未行腦室腹腔分流。

1.2 結(jié)果 6例顱腦術(shù)后病人經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)急性腦積水早期癥狀，得到及時(shí)治療。其中1例患者一側(cè)肢體功能障礙，1例言語(yǔ)障礙，其余均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 意識(shí)觀察 顱腦手術(shù)后意識(shí)判斷一定要準(zhǔn)確，是清醒、模糊、昏迷、還是麻醉未醒，要與麻醉師交流，了解麻醉方式，麻醉藥量，病人麻醉程度，病人麻醉耐受性等。若病人回病房時(shí)未蘇醒，估計(jì)蘇醒時(shí)間，為意識(shí)判斷掌握大概時(shí)間。如果病人術(shù)后已清醒，不久意識(shí)呈進(jìn)行性加重，立即匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查CT，排除顱內(nèi)出血及腦積水的發(fā)生。垂體瘤術(shù)后意識(shí)變化要排除電解質(zhì)紊亂引起。因垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象，導(dǎo)致低鉀、低鈉，病人出現(xiàn)嗜睡、無(wú)力。需急查電解質(zhì)，如補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉后癥狀緩解，可與急性腦積水相區(qū)別。

2.2 瞳孔及生命體征的觀察 術(shù)后麻醉影響，瞳孔對(duì)光反應(yīng)可遲鈍或消失，隨著麻醉作用消失，瞳孔對(duì)光反應(yīng)逐漸變遲鈍直至恢復(fù)靈敏，瞳孔大小還要與術(shù)前對(duì)比。本組有2例患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人術(shù)前因動(dòng)脈瘤破裂出血?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷，瞳孔一側(cè)已散大，對(duì)光反應(yīng)消失。因此，術(shù)后要區(qū)別與顱內(nèi)壓增高引起的瞳孔變化。一定要結(jié)合意識(shí)、生命體征變化，進(jìn)行綜合判斷。術(shù)后因搬動(dòng)病人。血壓可一時(shí)性升高，病人平靜后30min復(fù)測(cè)血壓一般恢復(fù)至正常，對(duì)有高血壓病史的病人遵醫(yī)囑用藥。若血壓持續(xù)升高伴心率減慢及呼吸減慢，高度懷疑顱內(nèi)壓增高，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)用藥并做好相關(guān)檢查。

2.3 頭痛、嘔吐觀察 病人術(shù)后嘔吐有的因麻醉引起，麻醉致嘔吐者，嘔吐后病人不適感減輕，嘔吐呈緩慢狀。急性腦積水致顱內(nèi)壓增高者嘔吐呈噴射狀，嘔吐后病人不適感未減輕，同時(shí)還會(huì)頻繁嘔吐，伴頭痛加劇。頭痛要區(qū)別是切口痛還是顱內(nèi)脹痛。急性腦積水病人伴有視力改變，出現(xiàn)視物模糊，復(fù)視、流淚、眼脹不適等癥狀。

2.4 引流管及肢體活動(dòng)的觀察 觀察頭部引流液顏色量性質(zhì)變化。急性腦積水病人頭部引流液一般無(wú)液體引流增多現(xiàn)象。術(shù)后觀察肢體有無(wú)活動(dòng)障礙，每班交接時(shí)動(dòng)態(tài)判斷肌力及肌張力變化并認(rèn)真記錄。病人突然躁動(dòng)不安，或突然進(jìn)入安靜狀態(tài)提示病情潛在變化。躁動(dòng)病人要區(qū)別術(shù)后因病人留置導(dǎo)尿管不適引起的煩躁。

2.5 交接班要點(diǎn) 手術(shù)后病人病情變化是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，每一個(gè)細(xì)節(jié)都不容忽視，護(hù)士在交接班時(shí)的病情觀察應(yīng)體現(xiàn)病人病情動(dòng)態(tài)變化，如詳細(xì)交代術(shù)后回病房時(shí)狀態(tài)，意識(shí)判斷的方法，是輕聲呼喚，還是輕拍肩部，還是強(qiáng)刺激。病人反應(yīng)的程度是立即回音，還是緩慢睜眼回音，回答問(wèn)題連貫性及正確性，肌力、肌張力變化，動(dòng)態(tài)觀察記錄要及時(shí)準(zhǔn)確，便于每一班次觀察有可比性。

2.6 飲食護(hù)理 急性腦積水患者因病情危重，加之病人常有嘔吐、多汗、發(fā)熱、呼吸困難、缺氧、應(yīng)用脫水劑和利尿劑，很容易出現(xiàn)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，因此，在急性期應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、維持水電解質(zhì)平衡。急性腦積水患者病情穩(wěn)定時(shí)不能進(jìn)食者由靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。病情較輕，意識(shí)較清醒、無(wú)吞咽障礙者，可幫助進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。食物宜清淡，少食多餐，溫度不宜過(guò)冷過(guò)熱。必要時(shí)予以鼻飼流質(zhì)。

2.7 并發(fā)急性腦積水處理 一旦發(fā)生急性腦積水，遵醫(yī)囑予以20%甘露醇250ml快速靜脈推注，及呋塞米20～40mg靜脈推注，同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，行腦室外引流。腦室外引流的意義在于應(yīng)付緊急狀態(tài)。引流的時(shí)間不宜過(guò)久，以免發(fā)生顱內(nèi)感染而影響以后的分流手術(shù)；嚴(yán)格掌握引流袋的放置高度并控制引流速度。急性腦積水者，可因腦室壓力大，引流的高度不夠會(huì)導(dǎo)致腦脊液快速引出，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負(fù)壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫。引流管口正常應(yīng)高出側(cè)腦室平面10～15cm；維持一定的腦室壓力。必要時(shí)根據(jù)顱內(nèi)壓力或醫(yī)囑調(diào)節(jié)高度。引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致低顱壓而引起的疼痛應(yīng)觀察疼痛時(shí)的表情及血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔，有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)強(qiáng)迫體位。如發(fā)現(xiàn)生命體征變化異常，及時(shí)通知醫(yī)生。病情好轉(zhuǎn)可間斷性關(guān)閉、開(kāi)放引流管，連續(xù)關(guān)閉24h復(fù)查，顱腦CT腦室無(wú)明顯擴(kuò)大，可拔出引流管，如腦室擴(kuò)大，病情重，則及時(shí)行腦室—腹腔分流術(shù)［2］。

3 小結(jié)

在臨床護(hù)理工作中，尤其術(shù)后1～3d內(nèi)若病人出現(xiàn)逐漸加重的意識(shí)活動(dòng)障礙，如神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力下降、嗜睡、昏睡甚至淺昏迷。或者術(shù)前已有意識(shí)障礙的患者術(shù)后程度逐漸加深，術(shù)后出現(xiàn)程度不一的鼾癥，則提示病情惡化，可能發(fā)生急性腦積水。因此，應(yīng)特別注意觀察術(shù)后病人的意識(shí)，細(xì)致的交接班，為早期發(fā)現(xiàn)病情變化，搶救生命及減少并發(fā)癥的發(fā)生獲得寶貴時(shí)間。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1071－1072.

［2］ 季楠，趙繼宗.動(dòng)脈癌性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水易患因素分析［J］.北京醫(yī)學(xué)，2003，25（3）：153－154.