石英 李鵬 張奇煜 羅滟 楊輝 展淑敏

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院肝膽外科，廣東廣州510010）

肝動(dòng)脈血栓（Hepatic artery thrombosis，HAT）形成是肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致術(shù)后移植物功能喪失和患者死亡的主要原因之一［1］。肝移植術(shù)后HAT總的發(fā)生率在3%～26%，而兒童患者發(fā)生率高達(dá)9%～42%［2］。我院2003年8月～2010年10月，實(shí)施同種異體原位肝移植術(shù)242例，發(fā)生術(shù)后早期肝動(dòng)脈血栓形成5例，發(fā)生率2.07%?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，均為男性，年齡12～56歲，平均39.8歲。其中4例為原發(fā)性肝癌，1例為肝炎后肝硬化，肝功能失代償。在全麻下行原位肝移植術(shù)，術(shù)后彩色B超檢查及彩色B超造影檢查均未見(jiàn)移植肝肝動(dòng)脈顯影，考慮為早期肝動(dòng)脈血栓形成并經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行肝動(dòng)脈造影確診。

1.2 肝動(dòng)脈造影、介入置管溶栓治療方案 局部麻醉下，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管置入腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干造影，在肝總動(dòng)脈內(nèi)血栓起始部以尿激酶5～10萬(wàn)U進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注10min，造影復(fù)查肝總動(dòng)脈是否開(kāi)通。如仍未開(kāi)通，將導(dǎo)管留置于肝總動(dòng)脈內(nèi)，以尿激酶10萬(wàn)U／24h，持續(xù)泵注。肝動(dòng)脈置管溶栓后14～24h造影復(fù)查，觀察肝總動(dòng)脈是否完全開(kāi)通。如已開(kāi)通，繼續(xù)留置肝動(dòng)脈導(dǎo)管，以尿激酶5萬(wàn)U／24h，持續(xù)泵注3d；同時(shí)以低分子肝素鈉注射液（克賽）0.4ml，1／d，皮下注射，進(jìn)行全身肝素化抗凝治療15d；輔以前列地爾注射液（凱時(shí)）20μg／24h，持續(xù)泵注，進(jìn)行抗血栓治療15d。

1.3 結(jié)果 5例患者均在肝動(dòng)脈置管持續(xù)溶栓和抗凝、抗血栓治療后，肝功能逐步好轉(zhuǎn)，彩色B超檢查肝動(dòng)脈內(nèi)徑、肝動(dòng)脈峰值血流（Vp）、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）達(dá)到正常，肝動(dòng)脈顯影清晰，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，做好對(duì)癥處理 絕對(duì)臥床，采取平臥或低半臥位，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)對(duì)癥處理，解除患者的不適，以保持其安靜。

2.1.2 配合醫(yī)生完善溶栓治療前的各項(xiàng)化驗(yàn)與檢查 采集血標(biāo)本進(jìn)行肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)等化驗(yàn)。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 用肥皂水清潔后，以碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部，范圍上至臍水平，下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋后線。

2.1.4 其他準(zhǔn)備 完成造影劑及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食水4h，備沙袋。妥善固定中心靜脈導(dǎo)管，并用套管針在上肢建立1條外周靜脈通道，以便于術(shù)中給藥及搶救。

2.2 溶栓與抗凝治療的護(hù)理

2.2.1 置管部位的觀察與護(hù)理 介入溶栓術(shù)后24h，加壓包扎股動(dòng)脈穿刺置管點(diǎn)，外置0.5～1kg沙袋壓廹止血，妥善固定好導(dǎo)管。穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，在征得患者同意后，用約束帶適當(dāng)保護(hù)。認(rèn)真觀察置管部位有無(wú)滲血、血腫、導(dǎo)管移位等現(xiàn)象，觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢血運(yùn)情況，1次／15～30min，并做好記錄。穿刺置管處敷料48h后再進(jìn)行更換，以防出血。

2.2.2 肝動(dòng)脈導(dǎo)管的護(hù)理 肝動(dòng)脈導(dǎo)管體外部分較長(zhǎng)時(shí)，可順時(shí)鐘方向盤旋，妥善固定于股部平整處，嚴(yán)防轉(zhuǎn)曲打折，造成治療中斷。使用肝素鹽水（肝素鈉12 500U加0.9%氯化鈉100ml）5ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_管2次／d。嚴(yán)禁從肝動(dòng)脈導(dǎo)管回抽血液，以避免導(dǎo)管堵塞。

2.2.3 溶栓與抗凝治療方案的執(zhí)行 溶栓與抗凝藥物的配制劑量準(zhǔn)確，嚴(yán)格用藥時(shí)間。尿激酶10萬(wàn)U加0.9%氯化鈉24ml，經(jīng)留置的肝動(dòng)脈導(dǎo)管，使用微量注射泵持續(xù)泵注，1／12h；肝動(dòng)脈開(kāi)通后，改用尿激酶5萬(wàn)U加0.9%氯化鈉24ml，1／12h，繼續(xù)泵注，維持3d；低分子肝素鈉注射液0.4ml皮下注射，1次／d，持續(xù)15d；前列地爾注射液10μg加0.9%氯化鈉20ml，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管，使用微量注射泵，以20ml／h的速度泵注（1h內(nèi)完成），1／12h，持續(xù)15d。

2.2.4 潛在出血并發(fā)癥的觀察與處理 在溶栓與抗凝治療期間，重點(diǎn)觀察胃管、尿管與各腹腔引流管的引流液及大便的顏色性狀，檢查凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、尿及大便常規(guī)1次／d，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜、腹腔內(nèi)、消化道、呼吸道、泌尿系及顱內(nèi)等部位的出血傾向。一旦出現(xiàn)頭痛、神志改變等顱內(nèi)出血及四肢濕冷、煩躁、血壓下降等出血性休克征象，必須迅速做好輸血準(zhǔn)備，同時(shí)終止溶栓治療。

2.2.5 溶栓效果的觀察與護(hù)理 經(jīng)常詢問(wèn)患者的主訴。每天觀察患者腹部體征，監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能、血常規(guī)等；移植肝彩超檢查監(jiān)測(cè)肝動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、收縮期的峰值流速、頻譜形態(tài)和肝實(shí)質(zhì)回聲等，了解溶栓效果和有無(wú)新鮮血栓形成征象。

2.3 溶栓效果的保持與康復(fù)指導(dǎo) 溶栓成功后，指導(dǎo)患者繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)期治療，制定合理的生活作息制度，而且適當(dāng)多飲水以降低血粘稠度，同時(shí)避免各種可能導(dǎo)致血液凝固性增高的因素；飲食上給予易消化的半流食，并限制鈉鹽和脂肪的攝入，保持大便通暢，生活上要給予協(xié)助，大小便均不能離床，使其安全度過(guò)急性期。

2.4 拔管后的護(hù)理 經(jīng)介入置管溶栓，肝總動(dòng)脈完全開(kāi)通后，繼續(xù)經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管抗凝治療3～4d，彩色B超檢查顯示移植肝肝動(dòng)脈顯影清晰，由醫(yī)生進(jìn)行拔管。拔管后加壓包扎股動(dòng)脈穿刺置管點(diǎn)，沙袋壓迫24h。置管側(cè)下肢制動(dòng)，認(rèn)真觀察置管部位有無(wú)滲血血腫，并觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢血運(yùn)情況。敷料有滲血時(shí)，及時(shí)更換。

3 討論

3.1 兒童、矮小的成人、術(shù)前曾接受肝動(dòng)脈栓塞化療、術(shù)前增強(qiáng)CT檢查顯示脾動(dòng)脈竊血等可能是HAT的高危因素［3］，以上患者應(yīng)列為觀察與預(yù)防的重點(diǎn)。本組5例患者中，4例術(shù)前曾接受肝動(dòng)脈栓塞化療，1例為兒童，1例為矮小的成人（身高161cm、體重112kg），2例存在脾動(dòng)脈竊血。HAT高發(fā)的原因［5］可能是兒童或矮小的成人肝動(dòng)脈管徑小；肝動(dòng)脈栓塞化療后導(dǎo)致肝動(dòng)脈內(nèi)膜受損；存在脾動(dòng)脈竊血時(shí)，肝動(dòng)脈血流減少，流速緩慢。

3.2 早期HAT多表現(xiàn)為肝功能紊亂或急性移植肝衰竭，成人表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)的升高，但在兒童卻表現(xiàn)不明顯［3］。彩色B超成像用來(lái)監(jiān)測(cè)早期HAT和判斷療效時(shí)具有無(wú)創(chuàng)傷和操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，但血管造影才是診斷HAT的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。

3.3 溶栓治療成功的關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療［5］。提高對(duì)HAT的認(rèn)識(shí)，術(shù)后早期每天用彩色B超進(jìn)行肝動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)于早期診斷至關(guān)重要。本組5例HAT均發(fā)生于術(shù)后1～5d，在肝動(dòng)脈造影確診后，立即行肝動(dòng)脈尿激酶灌注和持續(xù)溶栓，14～24h后完全再通。將導(dǎo)管放置于肝動(dòng)脈血栓內(nèi)進(jìn)行小劑量持續(xù)性溶栓治療安全、有效，可以作為肝移植術(shù)后早期HAT的首選治療手段。

3.4 溶栓治療最大的風(fēng)險(xiǎn)是潛在出血這一嚴(yán)重并發(fā)癥［6］，因此，觀察出血征兆，及時(shí)處理；保證溶栓藥物用量適當(dāng)，特別是控制單位時(shí)間的劑量是護(hù)理的重點(diǎn)。

［1］ 王穎，王紅，毛沙，等.11例肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成的觀察與護(hù)理［J］.武警醫(yī)學(xué)，2007，18（11）：863－865.

［2］ 代佑果.肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈并發(fā)癥的診治進(jìn)展［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（4）：267－269.

［3］ 吳亞夫，仇毓東，朱新華，等.原位肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成的診斷和治療［J］.肝膽外科雜志，2005，13（3）：195－197.

［4］ 鄧永林，張建軍，李林，等.肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成的診治［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（6）：884－885.

［5］ 周儉，樊嘉，沈英皓，等.肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈血栓形成的診斷和治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（24）：1670－1673.

［6］ 馬朝來(lái)，張同琳，宋世兵，等.肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療3例報(bào)道［J］.中華微創(chuàng)外科雜志，2003，3（3）：206－207.