陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

案28葶藶瀉肺湯、瀉白散、三子養(yǎng)親湯化裁配合西藥治療肺結(jié)核并胸腔積液案

熊某，男，20歲，2010年4月11日就診?；颊哂?009年12月5日因發(fā)熱去某省級醫(yī)院診治，診斷為：1.左側(cè)結(jié)核性胸膜炎；2.化膿性扁桃體炎。經(jīng)抗生素治療，熱退，扁桃體炎向愈，并建議轉(zhuǎn)結(jié)核病?？浦委?。病人于2009年12月15日至2010年1月15日去某市級醫(yī)院胸科住院治療1個月，經(jīng)X光胸片診斷為：左肺結(jié)核并發(fā)左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，行抗結(jié)核“三聯(lián)療法”，藥用利福平、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇片。出院后繼續(xù)治療，從未間斷。2010年3月27日，又在該院做CT檢查胸部平掃：左上肺前段及左下肺結(jié)核病灶仍存在，左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔積液明顯，肋膈角變鈍。肝功能ALT、AST 2項轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)高出正常值，血象WBC略低于正常值，腎功能及其他項目均正常，但抗結(jié)核治療仍需繼續(xù)，患者有意求診于中醫(yī)。刻診：不咳嗽，無低燒，深呼吸及打噴嚏時，左側(cè)胸痛，有時頭暈、出汗，飲食尚可，大便正常，尿深黃（與服利福平有關(guān)），舌苔淡黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。

辨證：體虛感染菌毒，肺陰不足，肺氣不利，津液輸布失司，痰飲內(nèi)停，肺絡(luò)受傷。

治法：養(yǎng)肺陰，瀉肺氣,化痰飲,滅菌毒。

方藥：葶藶子20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞皮 10 g，百合 15 g，百部 10 g，厚樸5 g，黃連 5 g，炒枳殼 10 g,絲瓜絡(luò) 15 g，桃仁15 g，大棗 6枚，7劑，每日 1劑，煎服2次，繼服西藥。

2010年4月18日二診：藥后患者自覺胸痛減輕,各種癥狀均有好轉(zhuǎn),舌苔淡黃轉(zhuǎn)薄膩，脈細(xì)弦轉(zhuǎn)緩。仍守原方繼進14劑，每天1劑，煎服2次，繼服西藥。

2010年5月9日三診：患者自服藥以來，效果顯著，左側(cè)胸痛已止，深呼吸及打噴嚏時也不覺痛，舌苔仍薄膩微黃，脈細(xì)弦緩。原方略作調(diào)整，百合改沙參15 g，另加薏苡仁20 g，再進14劑，每天1劑，煎服2次，西藥照服。以后患者分別于2010年5月23日及2010年6月20日二次來診，所開藥方與前大同小異,患者一直堅持中西兩法治療。直至2010年7月16日，患者自行去第一次就診的某省級醫(yī)院檢查，放射科DR診斷報告：胸部正側(cè)位片心肺未見明顯異常，肋隔角已銳利，雙側(cè)膈肌光滑。說明患者肺結(jié)核已向愈，胸腔積液已完全吸收。肝腎功能檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)均未發(fā)現(xiàn)異常情況。之后患者根據(jù)醫(yī)囑，仍堅持服用抗結(jié)核西藥維持量半年，并每周服中藥2～3劑，以鞏固療效,防止病情反復(fù)?；颊哂?011年3月24日再次復(fù)查：痰涂片找抗酸桿菌（AFB）陰性；紅細(xì)胞沉降率（ESR）1.0 mm/h，屬正常值；肝功能10項檢查，腎功能3項檢查均正常；血常規(guī)、尿常規(guī)也無異常；CT檢查：左肺結(jié)核病灶吸收，左側(cè)胸腔積液消失，左側(cè)胸膜增厚明顯好轉(zhuǎn)。

按語：這是一個中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢互補的典型案例，用西醫(yī)“三聯(lián)療法”殺滅結(jié)核桿菌,效果是肯定的，但其毒副作用也是常見的；用中醫(yī)辨證施治，扶正養(yǎng)陰,瀉肺化痰飲，不但能增強體質(zhì)提高抵抗力，有效防治西藥引起的毒副作用，而且對胸腔積液的吸收和結(jié)核病灶的消除也有一定的治療作用。如方中的地骨皮、百部、百合、沙參等，現(xiàn)代實驗研究表明均有不同程度的抗結(jié)核作用，而葶藶子、瓜蔞皮等還可治療胸膜炎。本案患者就是在用西藥“三聯(lián)療法”近4個月后，發(fā)現(xiàn)肝功能轉(zhuǎn)氨酶增高，血象WBC有下降趨勢，而就診中醫(yī)。實際療效證明，這種中西醫(yī)結(jié)合療法既治好了結(jié)核，又防止了肝腎功能損害等副作用，達到兩全其美的目的。葶藶瀉肺湯出自《金匱要略》，即葶藶大棗瀉肺湯，只有2味藥，有清熱瀉肺、祛痰化飲之功，且藥性平和，不如十棗湯、控涎丹之類峻猛,利于久服。瀉白散出自錢乙的《小兒藥證直訣》，有4味藥，本案只取其中的2味主要藥，即桑白皮、地骨皮,另加瓜蔞皮,具有清熱瀉肺養(yǎng)陰作用。三子養(yǎng)親湯出自《韓氏醫(yī)通》，三子中只用了二子，即白芥子、萊菔子,也具瀉肺化痰作用。三方合用化裁，重在瀉肺祛痰化飲，另加百合，后改換沙參,與地骨皮皆可養(yǎng)護肺陰，黃連、厚樸清化，薏苡仁利濕，余藥配合理氣活血、通絡(luò)止痛。

案29玉屏風(fēng)散、生脈散加味合并糯稻根超微顆粒治療頑固性汗癥案

黃某某，男，58歲，2011年3月21日初診?；颊咦院?0余年、盜汗6年，經(jīng)中、西醫(yī)治療，效果均不明顯。細(xì)詢問之，患者于2004年10月曾在某省級醫(yī)院行膀胱癌手術(shù)，2010年10月又在某省級醫(yī)院做MRI發(fā)現(xiàn)有頸椎病，另甲狀腺激素5項檢查指標(biāo)也都在正常值范圍，其他各項檢查均未發(fā)現(xiàn)有明顯異常。病人否認(rèn)有結(jié)核病史?？淘\：夜晚盜汗，經(jīng)常濕透內(nèi)衣內(nèi)褲，有時連墊被也被弄濕，白天動輒自汗，以頭面、上半身、手心較明顯，有時口干，面色欠華,睡眠欠佳，大便每天2次，成形，尿黃，舌苔薄白質(zhì)淡紫有齒痕，脈細(xì)弦。

辨證：氣陰兩虛,衛(wèi)表不固。

治法：益氣養(yǎng)陰,固表止汗。

方藥：黃芪 30 g，防風(fēng) 15 g，白術(shù) 15 g，黨參10 g，天冬15 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃精15 g，玉竹 15 g，酸棗仁 15 g，浮小麥 30 g，糯稻根30 g（超微顆粒相當(dāng)于普通飲片30 g的量）。7劑，每日1劑，煎服2次。

2011年3月28日復(fù)診：病人自述服藥后盜汗現(xiàn)象消失，自汗也好了大半，仍感口干，神疲乏力，睡眠不佳，舌苔脈象同前。上方既然效果顯著，守原方不作大的更改,只把黨參換成沙參20 g，酸棗仁用量加大至20 g。繼服14劑，每日1劑，煎服2次，以鞏固療效。并囑患者，該方多服有益無礙。

按語：玉屏風(fēng)散出自《世醫(yī)得效方》，黃芪配防風(fēng)、白術(shù)，補氣固表止汗。生脈散出自《內(nèi)外傷辨惑論》，人參配麥冬、五味子，補陰益氣、斂汗生津,只是人參換成了黨參，更加天冬、黃精、玉竹，進一步加大了補陰生津的力度。糯稻根、浮小麥固表止汗，并配酸棗仁養(yǎng)心安神，使全方達到力專效宏之目的。

案30金砂散、八正散、二妙丸三方化裁治療腎及輸尿管結(jié)石合并肝腎囊腫案

張某某，男，42歲，工人，2010年11月15日初診。左側(cè)陣發(fā)性腹部絞痛2周，因可以忍受而未即時就醫(yī),經(jīng)我院彩超診斷：（1）左輸尿管末端結(jié)石（可見一約9 mm×5 mm強光團伴聲影）并左腎輕度積水；（2）左肝小囊腫（約6 mm×5 mm無回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則,內(nèi)透聲可）；（3）左腎囊腫（上段內(nèi)見約 25 mm×23 mm 無回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，有包膜，內(nèi)透聲可）,左腎小結(jié)石（見約3 mm×2 mm強光點）?？淘\：左側(cè)腹痛，按之痛顯，但無包塊,左腰部有明顯叩擊痛,伴有尿脹、尿不暢、尿色黃,大便每日 2～3次,也不暢通，舌苔淡黃膩，脈弦緩有力。

辨證：濕熱內(nèi)蘊，氣化不利，痰飲瘀血互結(jié),日久變生結(jié)石、囊腫。

治法：先擬清熱利濕,化石排石；再緩圖難治之囊腫。

方藥：海金砂 15 g，金錢草 20 g，郁金 10 g，金銀花 15 g，雞內(nèi)金 15 g，瞿麥 10 g，扁蓄 10 g，石葦10 g，制蒼術(shù) 10 g，黃柏 10 g，赤芍 20 g，琥珀末10 g。7劑，每日1劑，煎服2次。并囑多飲水，多跳動，清淡飲食。

2010年11月21日二診：藥后左側(cè)腹部絞痛已止，服第3劑藥以后自己看見尿中有小結(jié)石排出，小便較前暢通，大便每日仍有2次以上。仍守前方繼進。只是把金錢草改為15 g，琥珀末改為5 g，共服12劑，每日1劑，煎服2次。

2010年12月5日三診：腹痛已全止，未再反復(fù)，小便時尿中未再見小結(jié)石,大便亦較暢通，每日仍有2～3次,舌苔薄白微膩，脈弦緩。彩超復(fù)查：左腎及輸尿管結(jié)石均未見，但左腎囊腫仍舊存在,大小同前(未查肝囊腫)。病人很興奮，認(rèn)為既然結(jié)石能排出，囊腫也應(yīng)能消除，要求醫(yī)生繼續(xù)消囊腫，我鄭重其事告訴病人,囊腫很難消,但可以繼續(xù)治,遂改換方藥如下：知母10 g，黃柏10 g，地黃10 g，茯苓15 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 10 g，薏苡仁 20 g，茵陳15 g，郁金 10 g，忍冬藤 15 g，通草 10 g。 14 劑，每日1劑，煎服2次。至今患者未再來復(fù)診。只能視作治囊腫無效。

按語：本案比案8、案24（分別見本刊2010年7期、2011年5期）要復(fù)雜許多，一是前2案均為單側(cè)輸尿管小結(jié)石，一如黃豆大，一如綠豆大；而本案除左輸尿管有一較大結(jié)石(9 mm×5 mm)約小蠶豆大,還有左腎有一小結(jié)石（3 mm×2 mm），兩個部位同時存在結(jié)石。二是前2案均為單純尿路結(jié)石，而本案除尿路復(fù)合型結(jié)石外，還同時并發(fā)肝腎囊腫。由于囊腫既成難消,故治療前期仍以化石排石為主，但未料到中藥湯劑排石效果如此神奇，只服3劑就有結(jié)石排出，三診彩超復(fù)查，結(jié)石全無。3個結(jié)石案例，處方用藥大同小異,主方皆以金砂散為主，或合用八正散、導(dǎo)赤散、二妙丸、連樸飲之不同。通過3個活生生的案例，對中藥湯劑治療尿路結(jié)石的療效，作為經(jīng)治醫(yī)生，我是堅信不移的。