翟東升

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院普外科（湖北恩施 445000）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstruction suppurative cholangitis，AOSC)是臨床常見的急腹癥，起病急，進(jìn)展快，死亡率高。臨床表現(xiàn)具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥外，還可以出現(xiàn)休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)受到抑制表現(xiàn)?；颊咭坏┤朐杭葱枰痹\手術(shù)膽道引流，常規(guī)開放手術(shù)膽道引流死亡率高達(dá)30%～50%，而保守治療死亡率更高。近年來隨著臨床上內(nèi)鏡下操作水平不斷提高，內(nèi)鏡技術(shù)在膽胰疾病診治中的作用日益得到重視。急診內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)和乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST)以及取石術(shù)已逐漸成為治療AOSC的首選。我科自2002年1月至2010年9月，采用急診內(nèi)鏡下治療AOSC患者46例，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組46例，其中男31例，女15例，年齡26～71歲。病因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石38例，膽管腫瘤4例，膽道蛔蟲3例，肝吸蟲1例。既往有膽囊切除史13例，膽管切開取石手術(shù)史11例，膽管切開取蛔蟲手術(shù)史1例。合并高血壓病7例，糖尿病6例，既往有胰腺炎病史兩例。膽汁培養(yǎng)結(jié)果陽性21例。

1.2 方法 采用Olympus JF－240十二指腸鏡及置管、切開、取石組件。內(nèi)鏡術(shù)前均給予靜脈滴注抗生素、維持水電解質(zhì)平衡及支持對癥等綜合治療。常規(guī)檢查血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、輸血前全套、上腹部B超及CT等檢查，對患者病情作出初步評估并制定內(nèi)鏡操作方案，簽字告知病情并經(jīng)患者及家屬同意后，于患者入院后6～24 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療。術(shù)前均常規(guī)肌注丁溴東莨菪堿20 mg，咪唑安定5 mg或苯巴比妥100 mg，哌替啶50 mg，并予心電監(jiān)護(hù)等。輕柔進(jìn)鏡，進(jìn)入十二指腸降部后，調(diào)整位置，注意觀察十二指腸乳頭及開口形態(tài)，采用乳頭切開刀輔助導(dǎo)絲插管技術(shù)，力求選擇性膽管插管，當(dāng)導(dǎo)絲插入膽管后，及時將乳頭切開刀跟進(jìn)并抽膽汁行培養(yǎng)，繼續(xù)抽出膽汁及降低膽道壓力，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁粘稠則行膽道低壓沖洗。根據(jù)患者乳頭開口情況，結(jié)合導(dǎo)致梗阻病因分別選擇EST切開取石、ENBD、塑料膽道支架植入（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)、膽道蛔蟲或肝吸蟲取出。其中24例行網(wǎng)籃取石，11例結(jié)石嵌頓行EST乳頭切開取石，3例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石無法取盡，直接行置入ENBD管引流等待再次手術(shù)。3例高齡患者先行ERBD。3例膽道蛔蟲和1例膽道肝吸蟲患者行蟲體取出術(shù)。術(shù)后給予補(bǔ)液、抗感染、鼻膽管沖洗，5～7 d鼻膽管造影復(fù)查。術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎3例，經(jīng)CT證實(shí)為急性水腫性胰腺炎，經(jīng)保守治療治愈。

2 結(jié)果

46例AOSC患者經(jīng)急診內(nèi)鏡治療全部治愈。內(nèi)鏡治療術(shù)后腹痛緩解，體溫恢復(fù)正常，血壓回升，1～5 d后黃疸消退，癥狀得到控制。膽汁培養(yǎng)陽性根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用抗生素治療。38例膽總管結(jié)石中，3例膽管多發(fā)結(jié)石在病情穩(wěn)定后行膽道切開取石。合并膽囊結(jié)石11例在內(nèi)鏡治療術(shù)后1～3周內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

3 討論

AOSC發(fā)病之迅猛、死亡率之高在膽道外科中首屈一指。其手術(shù)方法和手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的條件、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、病人的情況來綜合決定。急性梗阻性化膿性膽管炎一旦發(fā)生，應(yīng)采取積極的搶救措施，在抗休克、抗感染的同時盡早設(shè)法解除梗阻，引流膽汁，降低膽壓常規(guī)急救措施包括抗休克，迅速糾正有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂?？垢腥具x用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，近年來臨床較多使用頭孢類廣譜抗生素，對腎功能損害較少?？刂茀捬蹙旌细腥疽约紫踹蚴走x。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素改善應(yīng)激能力，緩解毒血癥，減少內(nèi)毒素對重要臟器的損害。無論是內(nèi)鏡還是外科開腹手術(shù)，AOSC治療的關(guān)鍵是盡可能要在搶救生命為原則的前提下充分引流膽道，解除膽管梗阻，降低膽管內(nèi)壓。既往以手術(shù)膽道引流為主，但急診手術(shù)風(fēng)險較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。在內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展的今天，內(nèi)鏡下做ENBD或同時施行EST治療AOSC成功率不斷提高。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢已經(jīng)愈來愈受到外科醫(yī)師的共同認(rèn)可。急診內(nèi)鏡下做ENBD或同時施行EST治療常見適應(yīng)證主要有膽管結(jié)石嵌頓、急性梗阻化膿性膽管炎、膽道蛔蟲、急性膽源性胰腺炎等。在內(nèi)鏡治療前應(yīng)該有影像學(xué)檢查資料便于和患者及家屬溝通病情。十二指腸鏡治療中最常見的并發(fā)癥是出血、急性胰腺炎、腸穿孔等近期并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。其遠(yuǎn)期并發(fā)癥如EST后乳頭狹窄、返流等有待在臨床上進(jìn)一步總結(jié)。

在ENBD手術(shù)過程中，沿著金屬導(dǎo)絲插入引流管提高選擇性插管的成功率。引流管頂端最好深達(dá)肝管內(nèi)3～5cm，但也不能過深。引流管放置好后可以立即行回抽膽管內(nèi)膽汁減壓，如果膽汁粘稠可以行低壓沖洗后再抽吸。術(shù)后定期沖洗引流管，以保持膽管梗阻遠(yuǎn)端引流通暢［1］。ERBD的口徑較ENBD粗，但是不能在術(shù)后沖洗管道，容易堵管，如堵管后需再次取出，一般對膽管腫瘤不能行手術(shù)者應(yīng)用較多。在乳頭狹窄或結(jié)石嵌頓不能順利插管時大多用EST切開，EST成功的關(guān)鍵是將切開刀插入膽總管足夠的深度、掌握切開的方向、合適的高頻電強(qiáng)度和類型以及放電時間。如果操作者在切開過程中覺得危險過大，應(yīng)該放棄，選擇其它相對安全的方法。因?yàn)椴∏榈脑?，急診ERCP要求插管，切開、取石和插入引流管等程序盡可能在較短的時間內(nèi)迅速完成，必須快速有效的解除梗阻，減輕膽管內(nèi)壓力，緩解患者的臨床癥狀，長時間的操作可能會延誤病情增加風(fēng)險。十二指腸鏡下膽總管取石其實(shí)是比較困難的操作，不僅需要操作者有豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，而且作為助手也要有較多內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)才能配合完成取石過程，一般在開展十二指腸鏡早期階段行此類操作要慎重，要在能夠熟練操作十二指腸鏡醫(yī)生指導(dǎo)下開展。對于膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，一般不要求一次取盡結(jié)石，只要恢復(fù)膽汁引流通暢即可，對多發(fā)結(jié)石未取盡者一般需要ENBD，殘余結(jié)石可待下次取出。

相對于急診開放手術(shù)而言，內(nèi)鏡技術(shù)對AOSC患者的創(chuàng)傷較小。急性化膿性膽管炎患者與其自身嚴(yán)重的并發(fā)癥之間可以相互影響［2］，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜多變，更多的臨床醫(yī)生在面對AOSC患者時面臨兩難選擇，急診開放手術(shù)死亡風(fēng)險大，而不進(jìn)行手術(shù)其死亡率更高，所以更多醫(yī)生選擇內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下治療并發(fā)癥最常見是急性胰腺炎［3］，本組病例中出現(xiàn)3例術(shù)后急性胰腺炎經(jīng)鼻胃管胃腸減壓、注射生長抑素保守治療治愈。本組病例結(jié)果證實(shí)急診內(nèi)鏡下治療AOSC患者安全可靠，結(jié)合不同的插管技術(shù)可以保證很高的插管成功率達(dá)到滿意的治療效果［4－5］。

［1］鄧登豪，左紅梅，王加風(fēng)，等.不同術(shù)式治療性ERCP在搶救急性梗阻性化膿性膽管炎中的作用研究［J］.臨床急診雜志，2008，9（2):71－73.

［2］宋光，史立軍，馬志斌，等.急診內(nèi)鏡下EST并ENBD治療急性梗阻性化膿性膽管炎［J］.現(xiàn)代生物學(xué)進(jìn)展，2008，8（1):98－99.

［3］蘇秉忠，陳平，于金華，等.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡和手術(shù)治療效果評價［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2008，40（8):915－917.

［4］劉山，許進(jìn)，何詠林，等.EST治療膽總管良性病變327例分析［J］.華西醫(yī)學(xué)2008，23（3):483－484.

［5］馬洪，肖麗達(dá)，古琳若，等.超聲引導(dǎo)在急性化膿性膽管炎內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（7):519－521.